B组链球菌感染

妊娠晚期胎膜早破的感染——B组链球菌浙江省立同德医院产科陈文增2016年4月9日概述•B组溶链菌原是牛乳腺炎的常见致病菌，故生化分类法称之为无乳链球菌（Strep‐tococcusagalactiae）。•1973年后发现它是围生期婴儿和产妇感染的常见病原菌。（一）传染源•是带菌者和病人，30%的正常人直肠中可检出该菌。美国妊娠妇女生殖道带菌率为2%～29%，在我国为8%。•正常健康孕妇生殖道B组链球菌主要为Ⅲ型及Ⅰa型。（二）传播途径•主要传播途径是带菌孕妇通过产道垂直传播而感染胎儿或婴儿，经呼吸道，或与带菌母亲、医护人员接触也可能感染婴幼儿。•B组链球菌是婴儿感染性疾病的主要病原菌。其次是产妇。（三）易感人群•早产儿•低体重出生儿•婴儿•产妇发病机制•妊娠期B组溶链菌可引起上行性感染，导致胎膜的磷脂酶A2释放增加，使前列腺素E2、前列腺素F2α合成增多，刺激分娩导致早产。•新生儿通过产道时因吸入羊水，或细菌通过微损皮肤黏膜而遭感染，胎膜早破增加了婴儿感染率。破膜时间＞18小时者婴儿发病率明显增加。•B组溶链菌的毒力与其血清型相关，感染后发病与否决定于机体免疫功能。•B组溶链菌对完整的皮肤黏膜的侵袭性很弱，常需通过微细破损处或创面才能侵入组织。B组溶链菌自皮肤黏膜破损处侵入，在局部增殖，引起化脓性炎症，并循淋巴和血循环扩散，继发毒血症和迁徙性化脓性病灶。•早产儿发生B组溶链菌感染的发病率是足月儿的10～15倍。B组溶链菌感染婴儿中37%为低出生体重儿，53%为早产儿。。临床表现•（一）围生期婴儿感染•有两种类型：•1﹒早发感染生后5～7天内发病，以败血症、肺炎多见。•（1）B组溶链菌肺炎：多在生后24小时内发病，早产儿在生后6小时发病。•（2）败血症：本病占B组链球菌感染的27%～30%，多无局部感染灶，病情重，可并发呼吸窘迫、脑水肿，合并脑膜炎。•（3）脑膜炎：占B组链球菌感染的15%～30%，早期出现新生儿呼吸窘迫综合征的表现。•2﹒迟发感染•生后7天～3个月内发病，除分娩过程感染外，也有可能是医院内感染所致。以脑膜炎、菌血症、败血症为多。败血症常呈暴发型，很快发生休克，病后1～2天死亡。细菌血行播散可引起化脓性关节炎、骨髓炎、肺脓肿、蜂窝组织炎、中耳炎、心内膜炎、淋巴结炎和脑膜炎等迁徙病灶。•3﹒后期感染•20%迟发感染患儿年龄＞3个月，为新生儿期后的后期感染。多见于极低出生体重儿、免疫缺陷或HIV感染的足月儿。可有坏死性小肠结肠炎、菌血症、败血症等。•（二）围生期妇女感染•产妇的B组溶链菌感染疾病包括绒毛羊膜炎、子宫内膜炎、败血症、肺炎、尿路感染、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、心内膜炎、脑膜炎、休克、脓毒性血栓性静脉炎、腹腔脓肿等。•刮宫产、助产、胎盘滞留、子宫复位不佳都是促发感染的重要因素。•绒毛羊膜炎时羊水有臭味。败血症者在产后24小时内出现发热、寒战等中毒症状。子宫内膜炎者可在产后11～12小时内发热，伴腹胀，心悸，子宫复位不佳，子宫及附件处触痛。病灶部位分泌物培养、血液培养常获阳性结果，有时为复数菌混合感染，且兼性厌氧菌居多。•在产褥期妇女，B组溶链菌感染可引起膀胱炎，肾盂肾炎、无症状菌尿症。实验室检查•（一）血常规•中性粒细胞增加或减少，核左移，中性粒细胞＜1.5×109／L提示预后不良。•（二）细菌培养•将患者血液、脑脊液、局部脓液、羊水、阴道分泌物等进行细菌培养，阳性率约30%，再应用组合型特异性抗体进行免疫荧光试验，以确定细菌及分型。•（三）标本涂片•取患者脓液、阴道分泌物、脑脊液进行涂片，革兰染色后镜检。阳性率约30%，再经细菌培养可检出B组溶链菌。•（四）细菌抗原检查•应用乳胶凝集试验（LPA）、对流免疫电泳试验或ELISA试验，检测标本中的B组溶链菌抗原。•（五）分子生物学检测•应用PCR方法在临床标本中检测B组溶链菌的DNA，敏感性高。诊断与鉴别诊断•在新生儿B组溶链菌感染，可根据胎膜早破、羊水有臭味、早产、母亲妊娠晚期感染、新生儿肺炎、败血症或脑膜炎的临床表现进行初步诊断，确诊依靠标本涂片革兰染色镜检，血和脑脊液的细菌培养或细菌抗原检测。母亲血培养、羊水培养有B组溶链菌生长有重要参考价值。•新生儿B组溶链菌肺炎应与新生儿肺透明膜病、湿肺、吸入性肺炎、膈疝等区别。治疗•（一）对症治疗•在婴儿B组溶链菌感染，应积极支持治疗，输新鲜血浆，纠正缺氧，纠正酸中毒及电解质紊乱，治疗休克，控制颅内高压。必要时应用人工辅助呼吸。静脉应用丙种球蛋白（IVIG）对严重感染是必要的，剂量每天500～800mg／kg，应用3～5天。•（二）抗生素应用•新生儿B组溶链菌感染预后差，临床可疑病例即应早治疗。国内报道在大城市B组溶链菌对青霉素、氨苄西林、红霉素、头孢三嗪、SMZco的耐药率分别为92.4%、79.2%、66.0%、56.6%、77.4%。在B组溶链菌耐药率低的地区，首选治疗药物亦是青霉素，因最低抑菌浓度（MIC）较A群溶链菌为高，剂量应加大。预防•B组溶链菌对抗生素耐药情况也较普遍，对重症病例常联合应用抗生素静脉点滴治疗：•青霉素G20万u～40万u／（kg·d），联合氨苄西林150～200mg／（kg·d），或阿莫西林50～100mg／（kg·d），分3～4次，疗程2～4周。•治疗脑膜炎时需使抗生素在脑脊液中达到足够的杀菌浓度，青霉素G50万u／（kg·d），联合氨苄西林300～400mg／kg，分3～4次，疗程至少4周。•按此初次治疗后根据临床情况、培养和药敏结果调整抗生素种类，可供选用的抗生素有头孢三嗪、头孢他啶、亚胺配能、万古霉素、利福平、大环内酯类抗生素等。预防•（一）药物预防•孕妇有无B组溶链菌带菌或尿路感染是孕妇体检内容之一。•美国在孕妇妊娠26～37周时检查阴道及直肠拭子标本，B组溶链菌培养阳性者给予药物预防。可应用青霉素直至分娩。可降低早产和胎盘早破发生率及新生儿B组溶链菌感染的发病率。•对胎膜早破＞12小时、早产、产前发热的产妇，在分娩前开始投药，静脉滴注青霉素或氨苄西林，青霉素过敏者静脉滴注克林霉素或红霉素，在分娩前4小时以上应用见效明显，可阻断母婴垂直传播，减轻或防止发生新生儿、产妇的重症B组溶链菌感染症。•对已有B组溶链菌尿路感染、绒毛羊膜炎的母亲所分娩的婴儿，不管是否是早产儿、低体重出生儿，还是正常足月儿都应使用抗生素预防。•此外，分娩时用洗必泰液浸湿的敷料擦拭阴道也有一定预防作用。•（二）免疫预防•对无特异性免疫力的孕妇在妊娠早期应用B组溶链菌Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ型荚膜多糖菌苗，或应用B组溶链菌荚膜多糖与破伤风类毒素联合疫苗，可诱生B组溶链菌抗体，可经胎盘传给胎儿，预防婴儿B组溶链菌感染。•B组溶链菌带菌产妇分娩时静脉滴注丙种球蛋白可预防母婴发病，但不能阻止早产及胎膜早破发生。