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神经外科个案查房创伤性蛛网膜下腔出血的护理2019-10-30相关知识护理PIO疾病介绍查房内容治疗方式病史简介护理问题健康教育蛛网膜下腔的解剖人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。蛛网膜下腔颅脑结构蛛网膜下腔出血（SAH）（三）创伤性SAH（一）原发性SAH（四）自发性SAH继发性SAH（二）蛛网膜下腔出血类型临床表现病因定义创伤性蛛网膜下腔出血病理生理辅助检查定义创伤性蛛网膜下腔出血颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔发病原因创伤性蛛网膜下腔出血由于外力导致脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔血液蛛网膜下腔部分沉积脑池刺激血管脑血管痉挛脑积水并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。痛觉敏感结构剧烈头痛病理生理脑压急剧升高高颅压表现创伤性SAH的临床表现25341年龄起病急骤头痛与呕吐脑膜刺激征意识与精神症状临床表现各年龄均可发病，突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。数小时查体可发现(1)颈项强直(2)克氏征⑶布氏征辅助检查CT或头部MRI：CT诊断SAH的首选方法，诊断急性SAH准确率几近100%。病后立即出现高密度影像脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液化验，血性脑脊液是最具价值及特征性检查脑血管影像学检查（DSA）：确诊SAH病因，DSA是最有意义的辅助检查1.绝对卧床休息2.控制血压蛛血的一般治疗3.解除脑血管痉挛4.减轻脑水肿绝对卧床休息4--6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，若血压高太多要控制，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。5.止血剂的应用6.腰穿放脑脊液治疗7.手术治疗抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。控制脑水肿常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用防止再出血应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重治疗要点治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。病史简介床号：13姓名：戴美珍性别：女年龄：71岁入院时间：2019年10月21日11：47：00住院号：1526882供史者：患者本人主诉：头部、腰部外伤疼痛两小时。诊断：创伤性蛛网膜下腔出血腰1椎体陈旧性压缩性骨折枕部头皮血肿病史简介现病史：患者约两小时前因骑电动车被汽车撞到致伤头部及腰部，伤后无昏迷史，感头部及腰部疼痛，无头昏，无外耳道流血，无恶心、呕吐，有腰部疼痛，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸困难，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀。急诊查头颅CT示：“外伤性蛛网膜下腔出血”。既往史：平素体健，无“高血压病”史、无“糖尿病”史、否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无输血史、手术外伤史、药物食物过敏史，无曾患疾病史。个人史：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染病流行地区及其接触史。无不良嗜好。无工业毒物放射性接触史，无冶游史。适龄婚配，配偶体健。51岁绝经，绝经后无出血史，育有两个子女。家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。专科检查入院体格检查：T：37℃P：82次/分R：15次/分Bp：143/81mmHg专科情况：查体合作，神志清楚，精神萎。GCS14分（E3V5M6),头颅无畸形，枕部头皮血肿4*5cm，压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。腰部压痛，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。辅助检查CT入院头颅CT:外伤性蛛网膜下腔出血腰1椎体压缩性骨折枕部头皮血肿当天下午复查头颅、颈、胸、腰椎体CT:外伤性蛛血较前减少L1椎体陈旧性骨折枕部头皮血肿病例汇报10-21（入院当天）：1、特级护理。2、禁食、吸氧。3、密切观察神志、瞳孔，生命体征，腰部制动，注意病情变化，了解有无身体其他部位重要脏器损伤。4、给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。5、进一步完善各项检查如血常规，入院生化，免疫指标，PCG等。6、必要时请骨科进一步会诊。7、根据病情变化及时复查头颅CT了解颅内情况病例汇报10-22（入院第二天）：患者目前神志清，入院后观察生命体征平稳，无肢体抽搐发作，无恶心呕吐，诉头部及右大腿处疼痛，小便能够自解。今复查头颅CT，检查结果颅内无迟发性血肿，继续给予非手术治疗。腰椎CT检查结果为腰1陈旧性骨折。1、停禁食，改半流质。2、予以补液及神经营养等对症处理。3、嘱卧床休息4、必要时进一步检查排除其他外伤。病例汇报10-24（入院第四天）：患者神志清楚，轻度头痛，头昏，左侧胸部轻度疼痛，无呼吸困难及气急。夜间睡眠欠佳。1、继续予以补液、能量应用、神经营养等对症处理。2、休息，给予舒乐安定口服改善睡眠。10-28（入院第八天）：患者神志清楚，轻度头痛、头昏，轻度眩晕，无呕吐，左侧胸部轻度疼痛，夜间睡眠一般，无癫痫，肢体活动正常。1、继续予以补液、能量应用、神经营养等对症处理。2、休息，给予敏使朗口服缓解眩晕。护理问题①生命体征变化的可能（首优）②疼痛（中优）③焦虑、恐惧（次优）④自理能力的缺陷（次优）⑤舒适度的改变（次优）⑥创伤性SAH知识缺乏（次优）⑦有皮肤完整性受损的危险（次优）⑧饮食调养的需要（次优）⑨睡眠形态紊乱（次优）⑩有受伤的危险（次优）11潜在并发症：再次出血或迟发性出血（次优）护理PIOP1：生命体征变化的可能I1：1）密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理2）病人绝对卧床休息，并将病人置于硬板床上，使其处于平卧位3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激O1：患者于21-22日生命体征得到及时准确监测至平稳。22日：将病人由特级护理改成一级护理23日：患者生命体征平稳，遂该测血压Bid24日：将病人由一级护理改成二级护理护理PIOP2：疼痛：头痛、腰痛，与蛛网膜下腔出血和腰1陈旧性骨折有关患者疼痛评分3分I2：1）评估疼痛部位、程度、持续时间2）协助取舒适体位，将其卧于硬板床上，进行腰部制动3）告知卧床休息的重要性O2：卧床休息及用药后，诉头痛、腰痛好转23日：患者腰部疼痛得到改善，腰部制动给予停止23日：患者疼痛评分2分29日：患者诉头痛较前好转明显，但是仍然腰痛护理PIOP3：焦虑、恐惧：与疾病发生、生活方式被迫改变有关I3：1）对病人及家属做详细的入院宣教，为其消除陌生感2）评估其焦虑程度，了解引起焦虑的原因3）增加病人对康复的信心4）关爱病人，鼓励诉说其焦虑、恐惧情绪，予以疏导5）鼓励家属陪护O3:23日：患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，患者能够向护士诉说她的心情护理PIOP4:自理能力的缺陷：与卧床休息、腰部制动有关自理能力：Barthel指数55分，自理能力等级：中度依赖I4：1）嘱家属陪同、协助患者完成一切生活起居如：饮食、洗漱、大小便2）每两小时轴线翻身一次3）指导患者进行功能锻炼4）协助患者并指导其生活自理O4：23日：患者恢复自理能力，可床边活动，但需家属搀扶25日：患者可独立在病房内走动，且无不适自理能力：Barthel指数95分，自理能力等级：轻度依赖功能锻炼指导功能锻炼指导：原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运动量酌情递增。1、扩胸和深呼吸运动：增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，10－15分钟/次。2、踝关节背伸，膝关节屈伸运动：可避免影响以后的下地行走，2－3次/日，10－20下/次。3、直腿抬高练习：在医护人员的指导下练习抬腿，防止神经粘连。方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员用手将患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，2－3组/日，5－10次/组，双腿交替进行。4、双下肢按摩：预防深静脉血栓。由下向上按摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次。5、股四头肌等长收缩锻炼：可在床上进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼，防止下地后双腿无力、行走困难。锻炼方法：先将双腿伸直，用力绷紧后再放松，交替进行。开始2－3组/日，10－20个/组，逐渐增加到3－5组/日，30－50个/组。6、腰背肌锻炼：增强腰背肌力，起到内支具的作用，承担部分体重，从而减轻腰椎的负荷。练习五点支撑法：仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸，开始5分钟，逐渐增加时间到10－15分钟，每日两次。7、下床指导：⑴第一次下床应在医生指导下，偑带支具或腰围下床；下床时穿跟脚的平底鞋。⑵当日主要在室内活动，以5分钟为宜，2－3次/日。无不适第二天活动增加到10－15分钟/次，3－4次/日。如果经过两天的室内活动，没有任何不适，可以适量室外活动。⑶每日下地时应有陪护扶行，陪护站在患者的前面，患者将双手放于陪护双肩上，将身体放松，正常行走。⑷保持行走地面干燥，防止滑倒。⑸下地后不能使用坐便器或蹲下大小便，科室的厕所坐便处应设有拉手，患者可以半蹲姿势，腰不宜用力，腿用力。下地如有不适，应卧床休息，并告之医生，对症处理。护理PIOP5：舒适度的改变：与疾病本身有关I5：1）提供安静舒适的环境2）指导病人转移注意力的方法，缓解疼痛3）做好疾病宣教，强调卧床休息的重要性O5：23日：患者疼痛得到缓解29日：患者自觉舒适度较前有很大改善护理PIOP6:知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识I6：1）给予患者及其家属疾病相关知识和护理知识的介绍2）经常与病人交流，了解病人的知识需求3）提供病人希望获得的信息4）落实对病人护理计划中的各项措施5）康复指导、讲解、示范O6：22日：患者及家属能够了解本病的有关知识24日：患者能够在家属的看护下进行康复锻炼护理PIOP7：有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床休息有关Braden评分18分，低危I7：1）协助取舒适体位，将其卧于硬板床上（由于患者有腰1陈旧性骨折，所以不给予上气垫床）2）告知卧床休息的重要性，给予三角枕协助翻身，宣教轴线翻身q2h3）保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤4）做好皮肤护理，温水擦浴5）加强营养，提高机体抵抗力6）保持床单位清洁平整干燥，避免局部长期受压O7：28日：患者皮肤完好，Braden评分21分护理PIOP8:饮食调养的需要I8：1）向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性2）给予营养富含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低脂、低胆固醇半流质饮食3）少量多餐，禁忌刺激性食物4）定期评估患者的营养状况，并随时对饮食作出调整5）监测是否便秘O8:29日：患者目前营养状况较好，没有发生便秘情况，胆囊结石没有急性发作。护理PIOP9:睡眠形态紊乱：与环境改变、疾病因素有关I9:1）同P2护理措施相同，需缓解病人疼痛2）同P3护理措施相同，需要缓解病人焦虑、恐惧情绪3）同P6护理措施相同，都需给予病人疾病相关知识宣教，使病人对自身疾病有一定认识4）保持病室安静，减少刺激5）给予舒乐安定口服，鼓励家属陪护O9:29日：患者睡眠得