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肠梗阻的护理十二病区2016.3查房目标每位护士：•了解肠梗阻的病因及分类。•熟悉肠梗阻的处理原则。•掌握各种肠梗阻相应的临床表现。•掌握洗胃的观察要点及注意事项。•掌握肠梗阻的护理及并发症的预防。查房目标患者及家属：•更了解自己的疾病，知道胃肠减压及灌肠的注意点,学会腹部按摩•改变生活方式，会正确选择饮食种类一、病例介绍二、存在的护理问题三、知识链接四、查房小结姓名：王友昆性别：男性年龄：83岁身高：170cm体重：57KG入院时间：2016-2-05-10:39收住六病区2-14日10:45分转入我科民族：汉族婚姻：丧偶职业：农民文化程度：文盲住院号：76826病例资料病例介绍•入科诊断：1、低位小肠梗阻2、慢性支气管炎伴感染3、高血压性心脏病4、重度贫血5、低蛋白血症•主诉：腹胀伴肛门停止排便排气多日。病例资料•入科查体：•T35.9℃，R18次/分，BP145/66mmHg，P68次/分。Braden评分19分，跌倒评分8分。•精神倦怠，慢性病容，贫血貌，口唇微绀，左侧锁骨下一长约5cm手术疤痕，起搏器植入，愈合良好，听诊两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，起搏心率。腹部膨隆，叩诊呈鼓音，全腹无明显压痛及反跳痛，胃肠减压管接负压球引出少许咖啡色液体，置管刻度为50cm，肠鸣音未闻及，肛门无排气，尿量偏少，双下肢轻度水肿，局部压之凹陷。病例资料•既往史：•有高血压病史35余年,近期口服依那普利片降压，血压控制一般。•慢性肾炎病史2年余，肌酐控制在200+umol/L,现一直服用肾衰宁治疗。•2015年1月因急性脑梗塞住院，后一直遗留进食及饮水呛咳，现一直服药阿司匹林片抗血小板聚集治疗。否认药物食物过敏史。辅助检查辅助检查：入院随机血糖7.3mmol/L。起搏心率。2-5D-二聚体：2200ug/L；生化示：血红蛋白68g/L；白蛋白32g/L；NT端脑钠肽2914pg/ml；心超提示：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流，心包积液。头颅CT：两侧基底节少许腔隙性梗塞伴轻度脑萎缩改变；两侧上颌窦慢性炎症改变。胸部CT：右肺上叶继发性结核；两肺少许炎症；两侧胸腔积液；心包积液。2-7胸片：低位小肠梗阻考虑。2-13生化示：血红蛋白62g/L；腹部CT:低位小肠梗阻，左下腹部小肠扭转可能，腹膜炎；结肠大便干结；两肺散在炎症，两侧胸腔积液伴左下肺叶节段性膨胀不张。2-19电子胃镜提示：幽门梗阻，慢性浅表性胃炎伴窦散在糜烂。2-22生化示：血红蛋白66g/L；跌倒、压疮评估入院时跌倒转科时跌倒入院时压疮转科时压疮年龄83岁：2分年龄83岁：2分感觉（无改变）：4分感觉（无改变）：4分有活动障碍：1分活动需协助：1分潮湿（很少潮湿）：4分潮湿（很少潮湿）：4分步态不稳：4分步态不稳：4分活动方式（偶尔行走）：3分活动方式（偶尔行走）：3分药物（降压药、利尿剂）：2分药物（利尿剂）：1分活动能力（轻度改变）：3分活动能力（轻度改变）：3分营养（可能不足）：2分营养（可能不足）：2分摩擦力无问题：3分摩擦力无问题：3分总分：9分总分：8分总分：19分总分：19分治疗经过•2-05因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气急半月余”拟“慢性支气管炎、高血压病”轮椅入住六病区，入院后医嘱：内科一级护理，低盐低脂饮食，吸氧，心电监护，予抗感染、减轻前后负荷、降压、保护胃黏膜治疗。入院后患者大便未解，感腹胀明显。•2-07患者腹部平片提示：肠内大量粪便，粪性肠梗阻考虑。经我科医师会诊后改禁食，胃肠减压（置管刻度为50cm，量少），温肥皂水灌肠2次，灌肠后各解大便一次，量少。•2-14患者腹胀无明显缓解，肛门无排气排便，转我科进一步治疗，入科后予外科一级护理，禁食，重置胃肠减压管（置管刻度58cm），用注射器抽吸胃液（咖啡色，量多，含较多食物残渣），予抗感染、利尿治疗，肥皂水灌肠（未见明显粪渣）治疗经过•2-15至18肥皂水灌肠多次（未见明显粪渣）,向胃管内注入橄榄油润滑肠道。•2-16停心电监护。•2-19胃镜示：幽门梗阻。予奥曲肽皮下注射减少胰液分泌，温开水洗胃Qd。•2-22至23患者解褐色糊状便3次，量多，肛门有排气，无明显腹胀。医嘱：停胃肠减压，改流质饮食。服温开水后无明显不适•2-24家属要求至上级医院进一步治疗，予结账出院。转院时情况•精神稍软，咳嗽较多，痰黄白能自行咳出，无恶心呕吐，活动后稍感胸闷气急。腹稍膨隆，叩诊鼓音，无腹痛腹胀，肛门有排气无排便，双下肢轻度水肿一、病例介绍二、存在的护理问题三、知识链接四、查房小结一、体液不足：与禁食、胃肠减压有关•目标：病人的体液平衡得以维持。•措施：•1、合理输液并记录尿量：根据患者的病情，调节输液速度，输液期间严密观察病情变化，准确记录24小时尿量。•2、营养支持：肠梗阻病人应禁食，给予胃肠外营养。梗阻解除，肠蠕动恢复后，则可以经口进食流质饮食，逐渐过渡到普食。•3、记录引流液数量、颜色。观察皮肤弹性和粘膜情况。•护理评价：患者体液保持平衡。病人存在的护理问题•二、腹胀：与肛门停止排气排便及引流管不通有关•目标患者自诉腹胀程度缓解•措施：•1、评估、记录腹胀的程度，予半卧位休息。•2、禁食、胃肠减压：胃肠减压期间应密切记录引流液量的性状及量，保持管道的通畅，维持有效析负压。•3、腹部按摩：若为不完全性的，可适当顺时针按摩。•4、观察病人的病情变化，是否有肛门排气，排便。•护理评价：患者腹胀减轻。病人存在的护理问题三、恐惧焦虑：环境改变，健康受到威胁，担心疾病后果有关。目标：缓解患者的焦虑措施：1、热情接待病人，给病人提供一个舒适安静、空新鲜的住院环境。2、加强病人的心理护理，并采取相应的办法减轻恐惧。3、为病人讲述疾病有关知识，增强患者的信心。4、分散注意力，减轻病人对恐惧的感受性。护理评价：患者情绪平稳。病人存在的护理问题四、口腔粘膜的改变：与疾病本身长期禁食胃肠减压有关。措施：①向病人解释保持口腔卫生的重要性。②卧床期间，给予口腔护理，每天2次。③指导病人或家属掌握口腔护理方法。④嘱干燥者可涂予石蜡油等湿润剂。护理评价：患者口腔清洁，无异味及真菌感染。病人存在的护理问题•五、活动无耐力：与长期卧床有关•目标患者能下床活动•措施：术后鼓励病人在床上多翻身，鼓励病人主动下床活动•护理评价：患者能自主活动。•六、知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药等知识。•目标患者了解自己的疾病。•措施：向其介绍疾病有关知识及手术方面相关知识•护理评价：患者获得疾病有关知识。病人存在的护理问题病人存在的护理问题潜在并发症--吸入性肺炎（1）预防：病人呕吐时，应协助其坐起或头偏向一侧，呕吐后应及时清洁口腔卫生，并记录呕吐物的量、颜色及性状。（2）病情监测：观察病人是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及寒战等全身感染症状。（3）护理：若发生吸入性肺炎，除遵医嘱及时予以抗菌药外，还应协助病人翻身、叩背，予以雾化吸入，指导病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。护理上存在的护理问题•一、胃肠减压管置管的深度不够！！！1、从前额发际至胸骨剑突的距离。2、由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。胃管插入的长度要合适，成人一般约45—55cm？？？护理上存在的护理问题•二、未将中医操作充分应用！！！•穴位按摩：取足三里、中脘、天枢--调理脾胃、理气通便。•艾灸：中脘、天枢、气海、肝俞等穴。--补养肝肾，宽中理气。•耳穴贴压：取直肠、大肠、脾、胃、皮质下等穴。--升清降浊、通腑泻热、益气通便。护理上存在的护理问题•三、胃内潴留液多时未及时进行洗胃！！！•该患者胃镜提示幽门梗阻，胃内食物残渣很多引起上腹部胀满、不适及胃管堵塞，负压求不能有效的吸引，所以应通过洗胃来减轻患者胃内潴留物对黏膜的刺激。护理上存在的护理问题•三、护理书写上存在的问题！！！为什么洗胃用什么洗胃怎么洗胃洗胃的注意事项洗胃术洗胃液的选择温水碳酸氢钠溶液高锰酸钾溶液茶叶水注射器洗胃•注射器洗胃：适用于幽门梗阻和胃手术前的洗胃操作方法：先吸尽胃内容物，每次注入200ml洗胃液，然后吸出来，反复操作，直至洗净为止。洗胃液的温度及每次灌入的量为多少？25℃~38℃300ml~500ml注射器洗胃注意事项1、向患者讲解操作过程中可能会出现的不适的情况，如恶心等，希望得到患者的合作，告知患者和家属有误吸的可能与风险，取得理解。2、洗胃液的温度为25-38℃，不可过热或过冷。3、洗胃过程中，随时观察洗出液的性质、颜色、气味、量及患者的意识、瞳孔、面色、生命体征、腹部情况等、如患者出现腹痛、休克、洗出液呈血性，应立即停止洗胃。4、洗胃时应经常转动患者身体，消除冲洗区盲区。一、病例介绍二、存在的护理问题三、知识链接四、查房小结肠梗阻的定义部分或全部的肠内容物由于各种原因不能正常流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。是常见的急腹症之一90%的肠梗阻发生于小肠分类I机械性肠梗Ⅱ动力性肠梗阻Ⅲ血运性肠梗阻1.按肠梗阻发生的原因机械性肠梗阻最常见•各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。•原因：（1）肠内因素（肠腔堵塞）（2）肠外因素（肠管受压）（3）肠壁因素（肠壁病变）机械性肠梗阻病因•（1）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等。一般梗阻不重。机械性肠梗阻病因•（2）肠管外受压：肠粘连、索带压迫、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。•（3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。机械性肠梗阻病因动力性肠梗阻较少见•由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物通过发生障碍。但无器质性的肠腔狭窄。血运性肠梗阻•由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠蠕动功能减低或丧失。单纯性肠梗阻：无血循障碍分类绞窄性肠梗阻：有血循障碍2.按肠壁血运有无障碍梗阻程度：急性和慢性发展速度：完全和不完全梗阻部位：高位和低位IⅡⅢ分类3.其他分类法腹痛腹胀恶心、呕吐肛门停止排便、排气腹部体征临床表现临床表现痛•机械性：阵发性绞痛，伴有高亢肠鸣音或气过水声。•麻痹性：持续性胀痛，肠鸣音减弱或消失。•绞窄性：持续性腹痛，阵发性加剧，肠鸣音减弱或消失。胀•高位肠梗阻：腹胀不明显。•低位及麻痹性肠梗阻：全腹胀，腹胀均匀对称。•绞窄性肠梗阻：腹胀不均匀对称。临床表现吐•高位肠梗阻：呕吐频繁，呕吐物为胃、十二指肠内容物。水、电解质紊乱出现早。•低位梗阻：呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样的肠内容物。闭•不完全性肠梗阻：可有少量排气、排便。•完全性肠梗阻：早期（尤其高位肠梗阻），残存的粪便和气体可自行或灌肠排出。•绞窄性肠梗阻：可排出血性粘液样粪便。临床表现腹部体征视：腹胀，肠型，蠕动波触：腹块，腹膜刺激征叩：鼓音，移动性浊音听：肠鸣音亢进，减弱或消失全身脱水、休克（晚期）临床表现-腹部体征非手术治疗适应证单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。解除肠梗阻，纠正水电解质、酸碱平衡失调，防治感染是其总原则。非手术治疗病人的护理早期单纯性及不完全性肠梗阻，全身情况较好，症状轻，无明显腹膜刺激片，采用非手术治疗。①使患者静卧，安慰病人消除紧张情绪。②禁饮食；口服或胃肠道灌注植物油。③灌肠④镇痛镇静，阿托品或杜冷丁。⑤胃肠减压是治疗肠梗阻的关键，可以吸出肠内液体和气体，降低肠腔压力。⑥针刺中脘、天枢、足三里、合谷、关元、气海等穴位。⑦中医治疗对肠梗阻有一定辅助疗效，如复方大承气汤、蛔虫承气汤等。肠梗阻的预防•依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防，可有效的防止，减少肠梗阻的发生。•对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。•加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯，预防和治疗肠蛔病。•腹部大手术后及腹膜炎患者应很好的胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。•早期发现和治疗肠道肿瘤。•腹部手术后早期活动。健康指导–饮食•少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；•反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物；•避免暴饮暴