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以电子病历为核心的医疗质量控制信息化建设十堰市人民医院医务处田富明2利用信息化手段，提升医疗质量、安全和医院管理，提高整体工作效率，为医院科学化、标准化、规范化、精细化管理提供良好的支撑和保障。信息化建设目标3建设方向面向员工面向患者面向管理面向临床♦子系统40余个门诊电子病历、住院电子病历、临床路径管理、门诊就诊卡、自助预约挂号系统、分诊叫号、LIS、PACS、超声系统、病理系统、合理用药（PASS）、质量控制、院内感染、手术麻醉系统、HRP系统、供应室追溯管理系统、输血管理系统、健康体检等众多管理系统。医院医疗信息系统组成住院门诊医疗护理医技行政信息化HISCISPACSOALIS经管2012年海泰电子病历系统实施，全院医护工作站使用电子病历完成各种门诊住院医疗、护理文书及电子检查申请的书写，并且通过电子病历系统将HIS、LIS、PACS、PASS等系统整合在一起，实现了信息的互联互通和数据共享。医院信息系统软件实施情况介绍电子病历系统建设经历67医院自2012年开始实施海泰电子病历3.X系统，现已安装电子病历工作站五百余台，系统包括住院医生站、住院护理工作站、质控工作站、临床路径系统等子系统，同时实现了与HIS、PACS、LIS、超声、病理、合理用药、抗生素和手术分级控制、营养膳食等多个应用系统的接口，实现了住院诊疗流程的整体信息化，基本上满足了医疗质量、安全管理的需要。下一步将完善CPOE、院感、抗生素无线审批、CA签名、执行单等细节和流程优化。电子病历的建设原则：优化工作流程，提高工作效率方便监督管理，提高医疗质量建立监控机制，提高医疗安全电子病历系统原因：1、政策方面—卫生部电子病历建设功能规范2、管理层面—医院发展和医疗质量管理需要3、应用层面—医疗安全和工作效率的提高目标：建立达到6级标准的电子病历工作平台。8电子病历目标共16大功能模块：1、住院医生站（病历书写、闭环医嘱）2、护理电子病历3、移动医疗4、门诊电子病历5、门诊输液室管理系统6、质量控制管理平台。7、院内感染管理系统8、传染病监测系统9电子病历系统EMR3.0：9、院内会诊管理10、危急值报告11、电子病案管理系统12、临床路径和单病程管理13、随访系统14、医技管理系统15、临床数据分析系统16、区域医疗协同10海泰电子病历系统EMR3.0闭环医嘱（CPOE）实现医嘱下达医嘱校对药物核对床旁执行各种治疗操作记录各种临床量表体温单血压单入院评估单一般护理单特护记录单各类治疗动态观察表护理病历病案首页入院病历病程记录手术记录会诊记录术前谈话记录跨科处置出院小结死亡资料各类治疗同意书专科病历电子申请检验检查报告医生病历检验检查电子医嘱医嘱执行记录检验检查手术申请检验检查报告医嘱三级查房审核病历时效性检查病历书写流程检查病历书写完整性检查病历修改控制出院病历评分护理病历检查各类质控报表在院病人各类统计院内感染上报传染病上报质量管理电子病历13（一）住院医生工作站：以病人为中心，提供直观，可视化病人列表14（一）住院医生工作站时间轴、任务轴构成二维诊疗计划,使所有医疗行为一目了然15（一）住院医生工作站病历输入时任意插入文字、图片、表格等，提供上下标及特殊字符输入，可对图片编辑16(一）住院医生工作站病历输入时能够任意导入检验结果、检查报告以及其他医疗文书上的有用信息，减少输入工作量，避免输入错误17（一）住院医生工作站手术名称和主刀医生均实现分级管理，防止出现越级手术现象临床路径的建设1、诊疗规范与循证依据2、临床路径的设定（子路径、节点）3、节点与事件标准的评估4、变异的申报、反馈和处理方法5、标准临床路径下成本核算分析19（一）住院医生工作站诊断符合临床路径的病人，自动进入临床路径进行管理20（一）住院医生工作站进入临床路径后，选择相应的路径模板21（一）住院医生工作站在临床路径系统中进行医嘱处理22（一）住院医生工作站临床路径病人和限价病种病人在系统中有明确标识23（二）院感管理系统对临床上报的感染病例进行审核，如不通过可返回重新上报24（二）院感管理系统自动统计分析临床各科室感染率等情况25（二）院感管理系统按照感染部位进行统计26（三）质控管理系统核心制度的管理、可按照会诊、手术、危重病人以及其他各种待定情况进行查询THANKYOUSUCCESS2020/3/2227可编辑28(三）质控管理系统特殊监控：可按照重点、异常体征、住院时间较长、待定治疗、待定诊断、特定时段入院病人等进行查询29（三）质控管理系统手术管理：可按照多种条件对手术病人进行查询（包括二次、多次、急诊、择期及不同的麻醉方式）30(三）质控管理系统业务查询：可按照治疗结果、诊断名称、平均住院日等条件进行各种查询31(三）质控管理系统管理审核：可对院感、传染病、死亡、肿瘤、药物不良反应等上报进行审核以EMR为核心的重点信息系统建设322004年对HIS系统进行了升级、改造，采用了稳定性和实用性较好的HIS软件，形成了包括门诊挂号、划价收费、入出院管理、病房医嘱处理、药品管理、经济管理、物资管理、病案统计管理、医院信息决策在内的九个模块三十多个子系统。至今自主掌握HIS源码和自行接口开发和系统维护。2006年实施住院、门诊电子病历系统，实现全院数据共享。患者只需要持磁卡就可以实现挂号、叫号、就诊、收款、取药的全部流程程，医生通过刷卡调用病人的检验、检查结果。在计算机上书写病历和医嘱，提高了工作效率，并2次获取卫生部病历书写二等奖。重点信息系统介绍—HIS系统2009年建立全院级PACS系统，包括2台大型CT，1台磁共振，2台血管造影机、ECT、超声、窥镜、病理等二十余台大型影像设备接入PACS系统，实现了影像中心的集中登记、集中阅片、自动叫号、临床浏览以及无胶片诊断。进一步提高了工作效率与诊断质量。重点信息系统介绍—PACS系统数字胃肠影像彩超影像病理图文报告临床报告浏览为整合多系统资源，方便临床医生使用，实现与电子病历等系统的统一接口，医院建立了数字化影像集成平台，实现了PACS、LIS、超声、病理、内镜、心电、手麻等影像信息的集成，系统采用浏览器方式访问，授权医生在院内任意可上网的地方，均可实时访问所有影像数据与报告。重点信息系统介绍—医技集成平台PACS影像重点信息系统介绍—LIS系统LIS使用打印条码、自动生成医嘱、病区报告单打印、自助机打印。重点信息系统介绍—手术麻醉系统激光彩打诱导室移动床麻醉科主任工作站手术护理工作站手术间1LIS、病理、用血、检查等医技系统PACS医学影像系统视频教学、会诊摄像头短信报警住院登记系统医护工作站（申请手术）临床麻醉与重症监护信息系统手术进程显示宣教公告系统住院收费系统中心数据库医疗文书文书打印工作站监护报警系统CT/MR显示屏手术间NICU监护床PDA掌上麻醉医生随访系统血气分析等化验PACU移动床临床手术麻醉信息系统临床重症监护信息系统ICU医生工作站ICU护士工作站PDA掌上监护护士站视频监控与手术观摩手术麻醉的建立实现了手术室、复苏室一体化规范管理,完成了围手术期全过程的信息化，节约了医院的运营成本，提高了工作效率与医疗质量，方便了医疗举证，也加强了医患沟通。下一步将完善ICU、CCU等新系统。38电脑自动完成监护仪等设备中生命体征的采集、存储，自动生成患者监护中的各种医疗文书和危重评分，并实现对重症监护的过程管理。重症监护系统重点信息系统介绍—追溯管理系统追溯管理系统涵盖消毒供应物品流通的各个环节管理，包括物品回收、清洗、打包、消毒、发放、使用等。包含以下模块：物品打包、物品消毒、物品发放、物品回收、过期失效提醒、物品查询、消毒设备监控、统计报表、物品计划和决策支持等。无线网络覆盖系统及其应用床边护理医生查房输液监控婴儿防盗无线心电目前我院与中国移动合作实现了全院WIFI和TD4G覆盖，使无线应用有了高速通道。移动医生站和护士站基于无线网络的全覆盖，医院旧楼改造将像新大楼建设一样，建设移动医生工作站、移动护士工作站，实现利用PDA、平板无线电脑和移动手推车随时随地进行生命体征数据采集、医护数据的查询与录入、医生查房、床边护理、呼叫通信、护理监控、药物配送、病人标识码识别，以及基于WLAN的语音多媒体应用等等。移动门（急）诊输液解决方案帮助护士减少工作差错、提高工作效率，从而提升医院管理水平，对创建高标准、高质量的输液管理模式起到了积极的推动作用：病人身份标识及输液袋条码标签的生成，确保用药安全；基于条码技术的病人及药物信息核对，使“三查七对”过程更为准确、安全、高效；护士对呼叫信息的及时响应；病人信息的实时更新与查看；护士工作量统计，工作状态有据可查。重点信息系统介绍—移动门（急）诊输液预约登记、电子叫号、心电图数据存储、心电图机原始数据的存储、全院级别的报告和患者统计检索等功能。提供了全面的心电图查询、在线分析、下载打印、全程浏览等功能。搭建了心电信息诊断平台，可接收病房、急诊等科室的心电图。建立起心电图医生与临床医生之间、与社区医生之间、与患者之间的心电信息沟通平台。重点信息系统介绍—心电&神经电网络远程会诊依托部属(北京大学人民医院)综合医院建立远程会诊中心，部署先进的数字化远程会诊设备和应用软件，建设远程医学专用网络，为鄂西北地区的医院提供高端远程会诊服务和技术帮带。目前已经基本形成3级会诊网络。县级医院、分院、社区均可通过网络实现远程会诊、远程教学、远程预约挂号等服务。无线网络的应用使无线网络会诊成为可能，配备高清移动式手推会诊终端可以漫游在全院每个病区。通过以上所述设备，实现县级医院接入十堰远程会诊中心，并通过级联方式上联到北京大学人民医院完成专家级医院与地方医院之间的远程会诊、病例讨论、技术培训等业务应用。县级医院、分院、社区均可通过网络实现远程会诊、远程教学、远程预约挂号等服务。远程会诊系统不仅实现了会诊、分析讨论患者病情，通过会诊双流技术，方便了医学资源、专家资源、技术资源和科研成果的共享，提高了整体医疗水平。高清晰的视频图像、高保真的音频质量，保证了地方医护人员、患者与北大人民医院专家多种形式远程会诊的高效进行；为了更加灵活的应用远程会诊，人民医院部署了无线会诊技术。采用医疗推车和无线漫游，使得远程会诊不再仅仅局限于会议室，各个病房、医生办公室、手术室等区域都能开展远程会诊，大大提升了远程会诊技术的应用。病案数字化，是将病案经过扫描，将纸张病案资料翻拍转换为病案电子图像，所有病案信息均可通过医院现有的HIS系统，实现病案管理的检索、调阅、打印、共享等功能，实现的数字化病案管理。数字化病案节约存储空间保存时间长、安全性高具有共享性、检索、查询快捷病案复印快速、级别权限管理实施体会真正贯彻医院信息化建设的“一把手”原则。做好医院信息化建设的总体规划与实施。投入产出力求效益。克服局部利益力求系统效益。广度上拓展深度上延伸。信息充分共享确保信息安全。重视软件风险。管理是根本技术是手段。THANKYOUSUCCESS2020/3/2252可编辑