护理不良事件管理及根因分析

护理不良事件管理及根因分析新疆医科大学一附院昌吉分院护理部何金风2019年3月22日目录32护理不良事件管理1护理不良事件概述根因分析法患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制和管理的核心目标。目前，我国已有多家医院初步建立了不良事件的院内非惩罚性自愿呈报系统，事件报告后的分析则成为安全管理的一项重要内容。前言2018年护理不良事件管理中存在的问题•1.护士对不良事件识别能力欠缺。•2.上报不及时。•3.表单填写错误或表单项目不全•4.事件定级定性不准确。•5.事件描述不完整。•6.分析不到位，•7.整改措施与原因不相符，措施不具体没有可行性。一、护理不良事件概述•（一）定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。I级事件II级事件III级事件IV级事件（警讯事件）涉及死亡、严重生理或心理伤害的意外事件，严重的生理伤害具体包括肢体或功能丧失（不良后果事件、严重差错事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害（未造成后果事件、一般差错事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可康复（踪近事件、隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实（二）分级及评价标准一、护理不良事件概述一、护理不良事件概述•（三）事件类型：•1.手术麻醉事件2.院内感染相关事件•3.输血事件4.医疗处置治疗事件•5.检查/检验事件6.医学装备事件•7.职业暴露事件8.伤害行为及治安事件•9.公共意外事件10.其他事件•11.跌倒/坠床不良事件12.药物安全不良事件•13.压疮不良事件14.管道脱落不良事件三、护理不良事件管理•（一）护理不良事件报告及管理制度•1发生护理安全（不良）事件后，当事人应报告值班医师、护士长及科主任，并按以下规定进行上报：•2.发生或发现I级事件（警讯事件）时，应在处理的同时口头或电话报告科护士长、护理部，必要时上报主管院领导，并在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》。•3.发生或发现II级事件时，应立即采取有效处理措施，并在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，报告科护士长，必要时报告护理部。•4.发生或发现III、IV级事件在3个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》。•5.事件发生后注意保护患者，密切观察病情，积极采取补救措施，将不良后果降至最低；造成不良影响时，当事人及科室应做好相关善后工作。•6.及时将与此次不良事件有关的物品、药品及器械等妥善保管或封存，在法规规定的时间内完善各种记录，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。必要时与患者或家属共同封存，填好准确日期、时间及双方有效的签名。•7.护士长须及时进行调查并核实，对于I、II级事件进行个案讨论分析原因、制定整改措施并记录，对于III、IV级事件在每月会议上一并讨论分析并汇总记录，均在科室护理质量与安全小组会议上通报。•8.护理部风险与安全管理组每季度对医院护理安全（不良）事件进行汇总、讨论分析，制定防范措施，并向全院反馈。•9.全院每年上报不良事件不少于20例/百张床,科室每月上报护理不良事件不少于1例。•10.奖惩机制：•10.1鼓励自愿报告，对主动报告且阻止重大安全事件发生的报告者予以奖励。•10.2每年由医疗质量与安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院党委会通过执行。•10.3对于瞒报造成严重不良后果的个人或科室按医院相关文件执行。••三、护理不良事件管理•（二）护理不良事件报告流程三、护理不良事件管理•（三）护理不良事件经过模板（入院时间，诊断，主要诊疗过程，何时何地发生什么？有什么后果？给了什么处理？预后如何？）例1：患者于3月1日以“右膝滑膜炎”收住，于3月3日在连硬麻醉下行“右膝关节镜下诊治术”，于3月10日13时35分扶拐下地上卫生间时不慎滑倒，家属将患者扶起并通知值班护士古丽娜，古丽娜立即赶到将患者扶至病床并监测生命体征，值班医生尼加提给与查体，患者无任何损伤及不适。遵医嘱严密观察并重点交班，通知卫生员处置卫生间湿滑处，再次向患者及家属宣教预防跌倒坠床的注意事项，如不慎将水溅出至地面湿滑，立即通知工作人员及时处置，患者及家属表示理解并配合。三、护理不良事件管理•（四）护理不良事件分析讨论•1.与患者生理及行为因素相关（人）•2.与流程设计因素相关（法）•3.与工作人员个人因素相关（人）•4.与医学装备因素相关（机）•5.与沟通因素相关（法）•6.其他因素（料、环）•首先列出基础原因，最后确定主要原因（五）如何进行不良事件讨论分析？•讨论主要围绕主题：•1、此事件是否为护理不良事件？如何确定等级？属于哪一类型？•2、发生的具体原因是什么？•3、通过此事件，在护理工作流程、制度中存在哪些缺陷•隐患？•4、从事件中吸取哪些教训？•药物安全不良事件报告表-.docx•改药物安全不良事件报告表-.docx（六）每月科室不良事件汇总•个案讨论分析：Ⅰ级、Ⅱ级不良事件•每月汇总记录：所有不良事件•例：本月上报不良事件xx例，发生护理不良事件xx例，其中跌倒？X例，管路滑脱？X例，药物安全不良事件？X例......；•主要原因：交接班不清、查对落实、个人疏忽；•主要改进措施：具体有效的，如改进了发药流程.....三、护理不良事件管理（七）院级层面Ⅰ、Ⅱ级事件、院内压疮事件追踪：安全组成员及科护士长负责3天内完成1.现场调查2.评价跌倒、压疮评估、原因分析、发生后处理、防范措施是否到位给出指导意见3.汇总分析4.全院分享改进建议三、护理不良事件管理（七）科室层面不良事件追踪：1.调查事件发生经过2.组织科室讨论3.提出改进建议4.追踪患者结局5.监督改进措施落实6.评价改进效果注意频繁转科、出院患者的效果追踪！！管理者的担心：•为了“上报”而上报•避重就轻•镜子只照别人，不照自己三、根因分析•（一）定义：•是属回溯失误事件分析工具，找出造成潜在执行偏差之最基本或因果关系原因程序。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。（二）为什么要进行RCA三、根因分析未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生为什么我们需要RCA？•一件严重事件背后•隐藏10件轻微事件•存在30件未造成伤害事件•可能存在600件无可见伤害或损失的事件为什么我们需要RCA？RCA（三）进行RCA的好处1.改善传统只针对单一事件做处理，治标不治本的缺点；2.协助组织找出工作流程及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动；3.借助组织间的经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识在同行间参考，做好事前防范，预防不良事件的发生；三、根因分析第四阶段设计并执行行动计划●监测改进效果第三阶段根本原因的确认●问为什么/如何引起第二阶段近端原因为何●寻找所有和事件可能的原因●时间及流程确认●操作人为设计等因子分析第一阶段个案发生过程●组织RCA小组●定义要解决的问题●资料收集RCA的四个阶段步骤一组织小组步骤二简述事件步骤三资料收集步骤四叙述事件发生始末步骤五评估步骤六列出近端原因步骤七即时改进步骤八列出系统分类步骤九列出根本原因步骤十实施改进RCA的十个步骤第一阶段步骤一:组建RCA小组，人数＜10人，成员选择•相关流程的一线工作人员•慎重考虑是否纳入事件最直接的当事人(不建议)•Teamleader组长:具有与事件相关的专业知识且能主导团队运作的领导者•Facilitator协调员:推动RCA的主要负责人•有决策权的人•必要时可以包括机构外的人步骤二：简述事件经过What发生了什么事？Where在哪发生的？When何时发生？How如何发生的？Extent造成了什么后果？不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清前妄加推测。第一阶段例：2016年6月6日消化科A病人因为输注与血型不符的血制品而产生严重的溶血现象而死亡第一阶段步骤三：相关资料收集•作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。•资料收集来源：目击者说明观察资料、物证书面文件•收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备第二阶段步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。方式：时间线或流程图注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结论。步骤五：评估评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）如何让事实重现——RCA地图工具记事法NarrativeChronology•杰西卡,17岁墨裔女孩,先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望•入境US，等候移植三年，动员多方爱心•2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型•2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型•2月22日—两周后，杰西卡病逝时序法TabularTimeline事件发生时间事件补充资料正确做法问题3/78:00急诊室精神科会诊病人药物过量及浅部手腕割伤精神科及时评估9:15资深医师接新病人病史，生理，心理评估病历记录完整9:30护士接新病人病人躁动，辱骂，不顾护士讲话护士未完成住院护理计划10:00病房查房另一位病人需加强观察，不清楚此病人是否列入观察及多久一次未观察病人步骤六：列出近端原因，再收集资料支持近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素第二阶段根本原因的分析是找出事件的潜在错误，即是造成近端原因的原因，所以是组织中系统的问题。第二阶段•步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施•即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、信息系统、环境设备、组织领导。第三阶段医疗不良事件近端原因人力资源其它因子不可控制外在因子可控制环境因子设备因子人为因子事件相关的流程或活动组织领导&沟通不可控制因子环境管理资讯管理•步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系第三阶段系统因子1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？2.若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？3.原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？近端原因根本原因否是5Why’s是一种找出根本原因的工具，不是解决问题的方法一个5Why’s的结果是一个或几个根本原因任何5Why’s必须同一时间内解决两个不同的问题：为什么会造成问题？为什么会造成问题之前没被发现？尽管这种方法叫做5Why’s，5个只是经验法则，并非总是要问到5个，可能多于5，也可能少于5。明确地界定问题是解决问题的一半。第三阶段PLAN1.分析现状，找出存在的质量问题工具：头脑风暴、5W+1H、流程图、数据收集表2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素工具：头脑风暴、因果图（鱼骨图）、5why投票法or柏拉图3.找出影响质量的主要因素工具：头脑风暴、因果图（鱼骨图）、5why、投票法or柏拉图4.制定措施，提出行动计划工具：头脑风暴、投票法or柏拉图DO5.实施行动计划---收集数据CHECK6.评估结果---分析数据：折线图、柱状图ACT7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中，建立新PDCA循环第四阶段步骤十：实施改进RCA工具——行动计划根本原因改善行动改善层级（个人/部门/机构）执行者或部门执行时间所需资源预期效果备注第四阶段•改善系统错误–建立完整的标准作业程序–简化作业过程–降低依赖记忆的作业程序–防呆措施–系统上使用限制与强迫功能•改善人为错误–关键步骤使用查检表–降低依赖记忆的作业程序–减低依靠个人警戒式的工作–降低过度疲劳–从以前的错误中学习改善第四阶段医学的基本