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第1页教案首页章节动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病授课内容动脉粥样硬化心绞痛心肌梗死授课学时4学时教学目的掌握动脉粥样硬化的危险因素了解动脉粥样硬化的病理分型掌握心绞痛的分型掌握心绞痛的临床表现掌握心肌梗死的临床表现、心电图变化、诊断、治疗了解心肌梗死的并发症及处理原则教学重点心绞痛临床表现心肌梗死心电图改变及定位诊断教学难点心绞痛与心肌梗死鉴别要点冠心病的PCI治疗教学方法讲授法；多媒体辅助教学法；临床照片演示法；比较法；提问法教具准备多媒体设备；自制课件；Powerpoint软件教学参考资料《内科学》（全国高等教育院校教材）教学后记实际和临床联系密切为特点，通过文字图片的展示，优化课堂教学，增加容量，提高教学效率，内容层次明确，画面清晰，美观，使课件演示与课堂讲授融为一体。第2页教学过程教师活动教学内容学生活动备注讲授新课比较举例一、动脉粥样硬化【概念】动脉粥样硬化：是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞内、外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。小动脉硬化：小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。动脉中层硬化：多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其临床意义不大。“动脉硬化”多指动脉粥样硬化。【危险因素】1.年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快。2.血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。3.高血压60％～70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。4.吸烟吸烟者发病率和病死率增高2～6倍。被动吸烟也是危险因素。5.糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者较非糖尿病者高出数倍，且病变提问：你认为哪些危险因素最常见？此部分为重点活跃课堂气氛，提高学生积极性。第3页讲授图片演示图片演示列举进展迅速。其他的危险因素尚有：①肥胖；②从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。③西方的饮食方式；④遗传因素；⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。新近发现的危险因素还有：①血中同型半胱氨酸增高；②胰岛素抵抗增强；③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；④病毒、衣原体感染等。【发病机制】包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。近年多数学者支持“内皮损伤反应学说”。认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症-纤维增生性反应的结果。【病理】主要累及体循环系统的大型肌弹力型动脉和中型肌弹力型动脉，而肺循环动脉极少受累。最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处。美国心脏病学学会根据其病变发展过程将其细分为6型：I型脂质点：动脉内膜出现小黄点，为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。Ⅱ型脂质条纹：动脉内膜见黄色条纹，为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细胞也含脂滴，有T淋巴细胞浸润。Ⅲ型斑块前期：细胞外出现较多脂滴，在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池。Ⅳ型粥样斑块：脂质积聚多，形成脂质池，你认为饮酒是危险因素吗？提问：目前哪种学说被广泛认可？结合图片，加深认识提问：稳定斑块和不稳定斑块的区别？理论联系实际，加深理解。第4页图片演示讲授讲授内膜结构破坏，动脉壁变形。V型纤维粥样斑块：为动脉粥样硬化最具特征性的病变，呈白色斑块突人动脉腔内引起管腔狭窄。斑块表面内膜被破坏而由增生的纤维膜（纤维帽）覆盖于脂质池之上。病变并可向中膜扩展，破坏管壁，并同时可有纤维结缔组织增生，变性坏死等继发病变。Ⅵ型复合病变：为严重病变。由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡。破溃后粥样物质进入血流成为栓子。【分期】本病发展过程可分为4期。1.无症状期或称亚临床期：其过程长短不一，包括从较早的病理变化开始，直到动脉粥样硬化已经形成，但尚无器官或组织受累的临床表现。2.缺血期：由于血管狭窄而产生器官缺血的症状。3.坏死期：由于血管内急性血栓形成使管腔闭塞而产生器官组织坏死的表现。4.纤维化期：长期缺血，器官组织纤维化萎缩而引起症状。【临床表现】主要是有关器官受累后出现的病象。1.一般表现：可能出现脑力与体力衰退。2.主动脉粥样硬化：如收缩期血压升高、脉压增宽、桡动脉触诊可类似促脉等。腹主动脉瘤可有搏动性肿块、杂音，股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声音嘶哑、气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等。主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。3.冠状动脉粥样硬化4.颅脑动脉粥样硬化：脑血管意外（缺血性脑卒中）；长期慢性脑缺血造成脑萎缩时，可发展为血管性痴呆。5.肾动脉粥样硬化：可引起顽固性高血压，年龄在55岁以上而突发高血压者，应考虑本病的可能。如发生肾动脉血栓形成，可引起肾区疼结合图片，加深认识。第5页举例讲授痛、尿闭和发热等。长期肾脏缺血可致肾萎缩并发展为肾衰竭。6.肠系膜动脉粥样硬化：可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等症状。血栓形成时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时，可引起便血、麻痹性肠梗阻和休克等症状。7.四肢动脉粥样硬化：下肢发凉、麻木和典型的间歇性跛行，严重者可持续性疼痛，如动脉管腔完全闭塞时可产生坏疽。【实验室检查】本病尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室诊断方法。部分患者有脂质代谢异常：血总胆固醇增高、LDL胆固醇增高、HDL胆固醇降低、甘油三酯增高，ApoA降低，ApoB和Lp（a）增高。数字减影法动脉造影、多普勒超声、X线、电子计算机断层显像（CT）或磁共振显像、放射性核素检查。血管造影是诊断动脉粥样硬化最直接的方法。血管内超声显像和血管镜检查是辅助血管内介入治疗的新的检查方法。【诊断】有器官明显病变时，诊断并不困难，但早期诊断很不容易。【治疗】积极预防，积极治疗，防止恶化，延长寿命。1.一般防治措施：①患者主观配合；②合理膳食；③适当体力活动；④生活规律；⑤戒烟戒酒；⑥控制危险因素。2.药物治疗：①调脂药物；②抗血小板药物；③抗凝药物；④对症治疗。3.介入和外科手术治疗二、心绞痛『稳定型心绞痛』【概念】稳定型心绞痛亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。特点：阵发性胸骨后部压榨性疼痛或憋闷感觉，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳提问：你认为哪种检查是“金标准”？提问：稳定型心绞痛属于以前传统分类的哪一种？师生互动第6页讲授比较图片演示举例讲授力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。男性多于女性，年龄在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。【机制】供血与心肌需血之间发生矛盾。心肌氧耗指标为“心率×收缩压”。在多数情况下，心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生。疼痛感觉的产生：心肌代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质，刺激心脏自主神经末梢，经1～5胸交感神经节传至大脑，产生疼痛感觉。【病理】病变血管直径减少＞70％，无显著狭窄者提示冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。【临床表现】1.症状①部位：主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。②性质：压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，不像针刺或刀扎样锐性痛，有些患者仅觉胸闷。③诱因：体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）。④持续时间：3～5分钟。⑤缓解方式：停止活动，舌下含用硝酸甘油在几分钟内缓解。2.体征常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗。【辅助检查】心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。心绞痛发作时暂时性ST段压低（≥0.1mV），发作缓解后恢复。结合图片，加深理解。此部分为重点内容。第7页图片演示图片演示图片演示心电图负荷试验：运动方式主要为分级活动平板或踏车，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟为运动试验阳性标准。心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。心电图连续动态监测：从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。放射性核素检查：明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。变异型心绞痛发作时心肌急性缺血区常显示特别明显的灌注缺损。放射性核素心腔造影：可测定左心室射血分数及显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。正电子发射断层心肌显像（PET）：通过对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力。冠状动脉造影：金标准。结合图片，加深理解。思考：ST段下移还可见于哪种疾病？提问：你认为哪些患者不适合心电图负荷试验？理论联系实际，加深理解。第8页图片演示讲授其他检查：二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，心肌超声造影可了解心肌血流灌注。多层螺旋X线计算机断层显像冠状动脉造影二维或三维重建，磁共振显像（MRI）冠状动脉造影等，冠状动脉内超声显像有助于指导冠心病介入治疗时采取更恰当的治疗措施。【诊断】根据典型心绞痛的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。确诊可考虑行选择性冠状动脉造影。鉴别诊断：①急性心肌梗死；②其他疾病引起的心绞痛，如主动脉瓣狭窄、风心病、梅毒性主动脉炎；③肋间神经痛及肋软骨炎；④心脏神经官能症；⑤反流性食管炎、消化性溃疡等。分级：根据加拿大心血管病学会（CCS）分级分为四级。I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。【治疗】治疗原则：改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。长期服用阿司匹林75～100mg/d和给予有效结合图片，加深理解。图中看到病变的是哪支血管？此部分为重点内容。提问：你认为治疗心绞痛的基石药物是哪师生互动学生提问第9页图片演示讲授举例比较的降血脂治疗可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生率。1.发作时的治疗①立刻休息。②硝酸酯制剂。2.缓解期的治疗①β受体阻滞剂②硝酸酯制剂③钙通道阻滞剂④曲美他嗪⑤中医中药治疗⑥其他治疗2.介入治疗3.外科手术治疗：主动脉-冠状动脉旁路移植手术，适应证：①左冠状动脉主干病变狭窄＞50％；②左前降支和回旋支近端狭窄≥70％；③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50％；④稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活；⑤有严重室性心律失常伴左主干或3支病变；⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。4.运动锻炼疗法『不稳定型心绞痛』【概念】恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等，目前已趋向于统称之为不稳定型心绞痛。这类心绞痛患者临床上具有不稳定性，有进展至心肌梗死的高度危险性，必须予以足够的重视。【机制】与稳定型劳力性心绞痛的差别主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量明显下降，导致缺血加重。种？思考：一位正在进行正