肝门部胆管癌诊疗治疗指南讲义

肝门部胆管癌诊疗治疗指南讨论内容背景临床分型和分期病理类型与生物学特性影像诊断侵袭范围的评估可切除性判定术前减黄门静脉栓塞治愈性手术方式选择及技术标准BDR,大范围肝切除，保留肝实质手术，联合尾叶切除及血管切除重建，胆肠重建肝脏移植治疗HC姑息治疗放疗及化疗诊治流程图13项内容，18项推荐意见肝门部胆管癌（HilarCholangiocarcinoma，HC）起源肝总管、左右肝管及其汇合部高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤发病率尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%～0.2%美国胆管癌的年发病率约为十万分之一～二肝门部胆管癌占其中的40%～60%背景HC被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，术后近、远期疗效均有待进一步提高国内缺乏符合国情的临床实践指南，致使目前在HC诊断治疗等方面存在不规范的现状为规范HC的诊治并与国际诊治理念接轨，中华外科学分会胆道外科学组制定了本指南，旨在为HC患者提供合理与规范的诊断和治疗策略背景目前国内外缺乏针对HC的诊断治疗指南背景本指南中所涉及的部分诊断和治疗策略有循证医学证据支持。根据循证医学证据的质量，其等级由高到低分为6级循证医学证据等级I级系统综述/meta分析II级一个或多个随机对照试验III级前瞻性非随机对照试验IV级回顾性流行病学（队列研究和病例对照研究结果）V级描述性研究结果（病例报道和病例系列研究）VI级基于病例资料的专家个人意见和讨论意见背景本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为5级诊断和治疗策略的推荐等级A级强烈推荐，高级别证据支持B级推荐，中等级别证据支持C1级考虑，低级别证据支持，可能有作用C2级不明确推荐，低级别证据反对D级不推荐，高级别证据反对一、临床分型和分期Bismuth-Corlette分型MSKCCT分期系统美国抗癌协会AJCC分期系统Bismuth-Corlette分型根据肿瘤发生的解剖部位及胆管受累范围为依据，为临床手术方式的选择提供重要参考该分型没有涉及对肝门部胆管癌切除和预后有影响的最为关键的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素，对肿瘤可切除性的判断不准确，不能作为一个全面的分期标准分期标准T1肿瘤侵犯胆管汇合部±单侧2级胆管根部T2肿瘤侵犯胆管汇合部±单侧2级胆管根部同时肿瘤侵犯同侧门静脉±同侧肝叶萎缩T3肿瘤侵犯胆管汇合部±双侧2级胆管根部或者肿瘤侵犯单侧2级胆管根部与对侧门静脉或者肿瘤侵犯单侧2级胆管伴对侧肝叶萎缩或者肿瘤侵犯门静脉主干或双侧门静脉分支MSKCC改良T分期系统MSKCC改良T分期系统该分期是根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合并肝叶萎缩三个因素将肝门部胆管癌分为T1、T2和T3期T分期无论在判断可切除性或是预测生存率方面均较Bismuth-Corlette分型更具有优越性然而局部肝动脉侵犯情况、淋巴结转移、局部浸润深度和远处转移并没有在分期中体现分期TNM0TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0IIBT1N1M0T2N1M0T3N1M0IIIT4任何NM0IV任何T任何NM1AJCCTNM分期系统（2008版）AJCCTNM分期系统（2008版）主要基于病理指标的一种病理分期系统对随访和预测患者预后有很大帮助，但术前几乎得不到分期所需的相关资料国际胆管癌协会分期系统（Hepatology，2011，53（4）：1363－71）胆管病变部位门静脉、肝动脉受累情况肿瘤大小、形态预留肝脏体积并存肝脏基础疾病淋巴结远处转移对HC的可切除性、手术方式选择及预后进行较为全面准确的评估和判断推荐1（C1)目前常用的三种分型方法虽可从不同角度对HC可切除性及预后进行初步评估，但均不能作为一个全面的分期标准，尚需结合动脉受累、肝外胆管受侵范围、区域淋巴结转移等病理因素做出全面的个体化评估推荐采用国际胆管癌协会制定的新的分期系统对HC病情、可切除性、手术方式选择及预后进行较为全面准确的评估和判断二、病理类型与生物学特性组织病理类型：90%以上的为腺癌，其他少见类型有透明细胞癌，印戒细胞癌，鳞癌，腺鳞癌和未分化癌等大体特征类型：硬化型（sclerosing）:70%结节型（nodular）:20%乳头型（papillary）:10%二、病理类型与生物学特性沿胆管树轴向浸润16.8mm(肝脏侧);6.5mm（胰腺侧）突破胆管树向侧方浸润相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累区域性淋巴、神经丛转移手术切除患者的转移率：30-50%沿着胆管上皮浸润尾状叶直接浸润尾状叶肝实质沿胆管周围神经纤维组织浸润二、病理类型与生物学特性肿瘤易于累及尾状叶二、病理类型与生物学特性HC的病理组织分化程度与其侵袭力和预后密切相关分化程度越低，淋巴结和肝脏转移率越高，预后越差联合肝切除、高分化、淋巴结阴性是长期生存的独立预后因素推荐2（C1)鉴于HC具有多极化浸润的生物特性，为提高远期生存率，建议联合肝叶及尾状叶切除以保证足够胆管切缘，并常规实施区域淋巴结和神经丛廓清。根据术后病理类型及相应细胞生物学特性，评估预后并选择适当的术后辅助治疗三、影像诊断影像学诊断依据两个基本证据：即胆管梗阻证据和肿瘤占位证据临床上常用的影像学诊断方法依次为：B超、CT、MRI(MPCP)、PTC、ERCP和PET-CT三、影像诊断超声检查：简便易行、无创，更多应用于临床筛查多排CT（MDCT）：影像学细节和肝脏体积测量是术前评估的关键手段和重要环节MRI（MPCP）：可作为HC分型和术前可切除性判断的主要依据，但其清晰度通常不如直接胆道造影胆道造影（PTC、ERCP）：精确评估浸润范围，有创，不推荐作为常规检查手段PET-CT：精确定位病灶、侵袭范围及转移灶，普及率低，对分期评估和可切除性判断的价值没有优势推荐3（C1）上述五种影像学检查手段各有特点，优势互补，应综合检查，全面评估；建议术前常规行超声、MDCT及MRI（MRCP）三种重要的影像检查，PTC、ERCP和PET-CT不推荐作为HC诊断的常规检查方法，可作为其他手段的补充四、侵袭范围的评估水平方向的侵袭范围垂直方向的癌进展度区域性转移及远隔转移3D评估决定手术方式的首要问题常用MRCP直接胆道造影更为精确选择性使用内镜检查和活检胆管树轴向扩展范围的判断侧方扩展范围的判断利用MDCT和超声较容易对门静脉、肝组织的受累情况进行判断肝动脉的受累主要依赖MDCT及三维重建主要利用MDCT或MRI明显的肝内转移灶及肿大的淋巴结易于判断腹腔种植、神经丛受累较难诊断，部分病例依赖术中探查和活检可选择性行PET－CT检查作为参考转移的评估计算机三维可视化重建技术处理MDCT扫描的影像学数据结合2D图像进一步精确分析、综合判断，进一步验证手术决策的正确性进行仿真模拟手术，规划切线及肝实质离断平面，降低手术风险，确保肿瘤切缘阴性3D评估推荐4（C1)肿瘤侵袭范围的评估应采用MRCP或直接胆道造影进行水平方向的肿瘤进展度评估，并采用MDCT及超声检查进行垂直方向的进展度以及转移的评估；有条件的单位可联合3D评估精确判断HC的侵袭范围，为手术方式选择提供依据五、可切除性判定肿瘤与胆管分离极限点的关系预留肝脏的血供情况预留肝脏储备功能评估手术团队及所在医疗机构的支持条件胆管分离极限点肝切除术中胆管能从并行的门静脉及肝动脉中剥离出来的极限部位,如预切除平面位于胆管极限点近端，则认定为不能切除通常由肝切除术的术式决定：右侧肝切除时，左侧胆管分离的极限点位于门脉矢状部（Ｕ点）后方左缘的Ｂ２、Ｂ３；左侧肝切除时，胆管分离的极限点在门脉右前支、右后支分叉部（Ｐ点）附近PU预留肝脏的血供通过术前影像学手段评估肝动脉、门静脉的受累范围和程度，以决定是否可以进行相应血管的切除重建HC可手术切除的前提之一是能够重建预留肝段的肝动脉和门静脉血供名大标准（FLR/TV）×ICG-K＞0.05预留肝脏储备功能评估预留肝脏的体积和功能东大标准NormalF/S20%10%10%~20%21%~30%31%~40%40%LimitedRexEnucleationF/S≥60%F/S≥80%F/S≥40%ChildAChildBCirrhosisChildCICGR15ContraindicationF:FutureLiverRemnantS:StandardLiverVolume肝切除安全限量的个体化评估中国专家共识立体、区域、定量肝功能评价计算功能性肝体积不受胆红素水平影响ECT与CT的同机融合技术确保肝脏各区域边界的精确划分动态SPECTTc-GSA显像技术推荐5（C1)HC的可切除性应从肿瘤与胆管分离极限点的关系、预留肝脏的血供情况、预留肝脏的储备功能和手术团队及所在医疗机构的支持条件四个方面全面评估、判断六、术前减黄提高预留肝脏的储备功能减黄或缓解胆管炎术前评价胆管的受累程度纠正严重的营养不良改善肝肾功能不全推迟手术时机胆道和腹腔感染胆管周围纤维化窦道的种植赞同反对推荐6对伴发胆管炎、胆红素﹥5mg/dl、需要大范围肝切除（切除肝叶﹥60%）以及门静脉栓塞的HC患者，需实施术前胆道引流；各单位根据自身的技术和设备条件选择较为安全的胆道引流方法（B），一般单侧引流预留肝叶(C1)；建议对外引流者行胆汁回输（C1），常规行胆汁细菌培养以指导围手术期抗生素的应用(B)七、门静脉栓塞(preoperativeportalveinembolization,PVE)由东京大学Makuuchi教授创立目的在于提高预留肝脏的储备功能七、术前门静脉支栓塞利用SPECT/CT融合技术评估栓塞前后的肝叶功能左肝体积↑:13.9%;左肝功能体积↑:21.4%七、术前门静脉支栓塞一种提高切除率，减少术后肝功能衰竭的有效措施文献报告预留肝脏体积增加8%-16%可能出现并发症异位栓塞、出血、气胸、门静脉血栓、门静脉高压症及短暂性肝功能不全等推荐7（C1)FLRV/SLV＜40%，尤其是伴有黄疸者，需行术前PVE，之前应PTBD以利于预留肝再生八、治愈性切除手术方式选择及技术标准手术切除是目前患者获得长期生存的唯一治疗方法，即使存在淋巴结转移、门静脉侵犯等预后不良因素，只要能切除，也应该尽量争取手术切除当前肝门部胆管癌的标准手术方式肝叶切除＋肝门部及肝外胆管切除＋区域性淋巴结/神经丛廓清＋肝管-空肠Roux-en-Y吻合单纯肝外胆管切除（BDR）据报道，对选择性病例行BDR，5年生存率可达28.0%推荐8：BDR仅适用于少数BismuthI型、高分化、乳头状癌，无明确淋巴结转移及神经丛侵犯、局限于胆管壁的Tis/T1期肿瘤，或高风险患者大范围肝切除HC实际病变常超过肉眼所见，联合肝叶切除能提高R0切除率，减少肿瘤复发，显著改善预后术式包括：半肝及扩大半肝切除（联合尾状叶切除）、左三叶、右三叶切除（联合全尾状叶切除）扩大根治手术范围还包括：肝胰十二指肠切除、肝移植加胰十二指肠切除，联合门静脉切除重建等大范围肝切除手术方式部分BismuthI型患者并存右肝动脉浸润,如无法切除重建，也需行右半肝切除位于肝管分叉部的BismuthⅡ型患者需联合肝脏IVb段切除或左、右半肝切除＋尾状叶切除BismuthⅢa型患者需联合右半肝切除或扩大右半肝切除＋全尾状叶切除，Ⅲb型需联合左半肝切除或扩大左半肝切除＋全尾状叶切除联合右三叶、左三叶切除适用于BismuthIV型肝门部胆管癌推荐9（C1)为获得更为充分的胆管切缘，提高R0切除率，建议在以下情况联合大范围肝切除：（1）单侧肿瘤侵犯超过P点或U点（2）单侧不能切除重建的血管侵犯（3）单侧肝叶萎缩或肝内转移的BismuthⅢ、Ⅳ型HC大范围肝切除的弊端无辜牺牲多量功能性肝实质常需术前预处理以增强预留肝脏功能胆道引流等术前处理伴有并发症预处理等待期肿瘤进展保留功能性肝实质的手术最大限度保留功能性肝