乳腺癌诊断及分期

乳腺癌诊断与分期乳腺癌的三级预防乳腺癌的一级预防——病因预防：乳腺癌高危人群的确定⑴乳腺癌家族史，⑵良性乳腺疾病史，⑶初潮年龄小，⑷首次生育年龄晚，⑸绝经年龄晚。乳腺癌的二级预防——早期发现：乳房自查；高危人群普查，乳腺钼靶X线摄影或B型超声波检查。美国妇女40-50岁1-2年检查一次，50岁以上每年要求检查一次。乳腺癌的三级预防——对症治疗：当乳腺癌不可逆转时，对中、晚期患者尽量减少痛苦，提高生活质量，延长生存时间。乳腺癌的诊断---临床诊断（1）全面体格检查⒈检查的最佳时间：月经来潮后的9-11天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，应在断乳后再进一步检查。⒉检查体位：⑴坐位；⑵对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。乳腺癌的诊断---临床诊断（2）⒊检查步骤和内容视诊–乳腺发育情况双乳是否对称，大小是否一致，乳头是否回缩和凹陷，（若固定并逐渐加重是浅部肿瘤早期或深部肿瘤晚期）。–乳头、乳晕有无糜烂（乳头湿疹样癌，Paget病的特征表现）。–乳房皮肤色泽如何，有无水肿、橘皮样变（肿瘤广泛侵犯皮肤和皮下淋巴管，局部晚期）和红肿、浅表静脉怒张（炎性乳癌）–乳腺侧下方和尾部（双手上举）乳腺癌的诊断---临床诊断（3）触诊用指腹顺时针方向或按象限检查–肿块大小、质地、边界和活动度。–乳房皮肤粘连：托起乳房，乳房肿块处皮肤牵拉、皱缩、紧张和“酒窝征”（早期乳癌，区别与良性肿瘤）–胸肌粘连：双手叉腰，胸肌收缩，侵及胸肌筋膜和胸肌的肿瘤可使患侧乳房抬高，肿瘤活动度受限（肿瘤晚期）。–乳头溢液：在乳晕及周边顺时针轻触或挤压，观察溢液性质记录肿瘤和排液管口的方位（早期导管内癌）。–腋下淋巴结：托起患者手背，腋部放松，腋窝淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。–锁骨上淋巴结：站在患者背后，从锁骨头向上、向外检查淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。乳腺癌的诊断---临床诊断（4）乳腺癌的特殊检查方法⒈影像学检查–乳腺钼靶X线摄影术（软X线照相）：用于≥30岁乳腺癌患者的术前检查和高危人群的普查。乳腺癌的直接征象：肿块影，细纱样钙化。间接征象：血管异常，透亮环，厚皮征，乳头内陷，导管扩张，塔尖征，乳房后间隙改变和乳房形态改变。–乳腺彩色多普超声波检查：在月经来潮后的9-11天检查，用于≤30岁乳腺癌患者的术前检查，鉴别乳腺肿块的良、恶性的敏感性和特异性均较高；对腋窝淋巴结的状况检查。亦可用于任何年龄患者的乳腺检查。超声波检查无放射性损害，但对≤1.0cm的乳腺癌、钙化点和毛刺样结构不能显示，受检查医师经验影响大。–⑶乳腺红外线检查国际上应用极少，我国开展普遍乳腺癌的诊断---临床诊断（5）乳腺癌的特殊检查方法⒉细胞学检查：三次以上的乳头溢液涂片细胞学检查或细针穿刺细胞学检查。阴性结果不能排除乳腺癌。⒊组织学检查：粗针针吸活检和切除活检，是乳腺癌诊断依据。乳腺癌的诊断---临床诊断（6）乳腺癌转移器官的检查–⒈骨转移检查：SPECT骨扫描，可疑转移骨骼的X线摄片。–⒉肺转移检查：肺X线摄片，胸部CT–⒊脑转移检查：MRI或螺旋CT造影检查腹腔脏器转移检查–⒋腹腔脏器转移检查：腹部CT造影检查或B型超声波检查–⒌微转移检查：骨髓细胞学检查，血、骨髓癌细胞微转移检查，PET检查。乳腺癌的诊断---组织病理诊断（1）Ⅰ非浸润性癌（原位癌）–⒈小叶原位癌⒉导管内癌Ⅱ浸润性癌–㈠非特殊性癌–⒈浸润性小叶癌⒉浸润性导管癌⒊单纯癌⒋硬癌⒌髓样癌⒍腺癌–㈡特殊性癌和罕见型癌–⒈乳头状癌⒉髓样癌伴淋巴细胞浸润⒊腺管样癌⒋腺样囊性癌⒌粘液性癌⒍大汗腺癌⒎鳞状细胞癌⒏Paget病⒐粘液表皮样癌⒑类癌⒒未分化癌⒓分泌型癌Ⅲ其它–⒈乳腺肉瘤⒉乳腺淋巴瘤乳腺癌的诊断---组织病理诊断（2）非特殊性癌比特殊性癌和罕见型癌预后差。浸润性导管癌是最常见的乳腺癌；小叶癌发病年龄小，多中心发生，常累及双侧乳腺，原位癌常不能扪及肿块；硬癌常与其它癌并存，可钙化或骨化，生长慢，肿块小，浸润转移快，恶性度高；髓样癌肿块大，位于组织深部，分界清楚，淋巴转移率低，有淋巴细胞浸润的预后好。乳头状癌部分有乳头血性溢液；腺管样癌双侧性和多中心发生，体积小；粘液性癌发病年龄大；Paget病常与其它乳腺癌伴发展慢，预后好。乳腺肉瘤发展慢局部扩展为主，淋巴转移少，有时血道转移。乳腺癌的诊断---免疫组化四、乳腺癌免疫组织化学检查⒈激素依赖性标记雌激素受体（ER）,孕激素受体（PR）⒉人类表皮生长因子（Her2）⒊其他CEA,P53,PCNA,K-ras等乳腺癌的诊断---血清标记物五、乳腺癌血清标记物检查乳腺癌血清标记物不是诊断的指标，可作为观察疾病的治疗和转归的参考指标。Ca-153,CEA,Ca-125等乳腺癌的诊断---AJCC分期（1）Primarytumor(T)TX:PrimarytumorcannotbeassessedT0:NoevidenceofprimarytumorTis:Intraductalcarcinoma,lobularcarcinomainsitu,orPaget’sdiseaseofthenipplewithnoassociatedinvasionofnormalbreasttissueTis(DCIS):DuctalcarcinomainsituTis(LCIS):LobularcarcinomainsituTis(Paget's):Paget'sdiseaseofthenipplewithnotumor.[Note:Paget'sdiseaseassociatedwithatumorisclassifiedaccordingtothesizeofthetumor.]乳腺癌的诊断---AJCC分期（2）T1:Tumor≤2.0cmingreatestdimensionT1mic:Microinvasion≤0.1cmingreatestdimensionT1a:Tumor0.1cmbut≤0.5cmingreatestdimensionT1b:Tumor0.5cmbut≤1.0cmingreatestdimensionT1c:Tumor1.0cmbut≤2.0cmingreatestdimensionT2:Tumor2.0cmbut≤5.0cmingreatestdimensionT3:Tumor5.0cmingreatestdimension乳腺癌的诊断---AJCC分期（3）T4:Tumorofanysizewithdirectextensionto(a)chestwallor(b)skin,onlyasdescribedbelowT4a:Extensiontochestwall,notincludingpectoralismuscleT4b:Edema(includingpeaud’orange)orulcerationoftheskinofthebreast,orsatelliteskinnodulesconfinedtothesamebreastT4c:BothT4aandT4bT4d:Inflammatorycarcinoma乳腺癌的诊断---AJCC病分期（4）Pathologicclassification(pN)pNX:RegionallymphnodescannotbeassessedpN0:Noregionallymphnodemetastasishistologically,noadditionalexaminationforisolatedtumorcells(ITC)pN0(I-):Noregionallymphnodemetastasishistologically,negativeIHCpN0(I+):Noregionallymphnodemetastasishistologically,positiveIHC,noIHCcluster0.2mmpN0(mol-):Noregionallymphnodemetastasishistologically,negativemolecularfindings(RT-PCR)**pN0(mol+):Noregionallylymphnodemetastasishistologically,positivemolecularfindings(RT-PCR)**乳腺癌的诊断---AJCC分期（4）pN1:Metastasisin1to3axillarylymphnodes,and/orininternalmammarynodeswithmicroscopicdiseasedetectedbysentinellymphnodedissectionbutnotclinicallyapparentpN1mi:Micrometastasis(0.2mmbut≤2.0mm)pN1a:Metastasisin1to3axillarylymphnodespN1b:MetastasisininternalmammarynodeswithmicroscopicdiseasedetectedbysentinellymphnodedissectionbutnotclinicallyapparentpN1c:Metastasisin1to3axillarylymphnodesandininternalmammarylymphnodeswithmicroscopicdiseasedetectedbysentinellymphnodedissectionbutnotclinicallyapparent.(Ifassociatedwith3positiveaxillarylymphnodes,theinternalmammarynodesareclassifiedaspN3btoreflectincreasedtumorburden)乳腺癌的诊断---AJCC分期（5)pN2:Metastasisin4to9axillarylymphnodes,orinclinicallyapparent**internalmammarylymphnodesintheabsenceofaxillarylymphnodemetastasistoipsilateralaxillarylymphnode(s)fixedtoeachotherortootherstructurespN2a:Metastasisin4to9axillarylymphnodes(atleast1tumordeposit2.0mm)pN2b:Metastasisinclinicallyapparent*internalmammarylymphnodesintheabsenceofaxillarylymphnodemetastasis乳腺癌的诊断---AJCC分期（6)pN3:pN3a:Metastasisin10ormoreaxillarylymphnodes(atleastonetumordeposit2.0mm),ormetastasistotheinfraclavicularlymphnodespN3b:Metastasisinclinicallyapparentipsilateralinternalmammarylymphnodesinthepresenceof1ormorepositiveaxillarylymphnode(s);orinmorethan3axillarylymphnodesandininternalmammarylymphnodeswithmicroscopicdiseasedetectedbysentinellymphnodedissectionbutnotclinicallyapparentpN3c:Metastasisin