搜索
水肿了解水肿的概念；熟悉肺、脾、肾在水肿病机中的作用；明确水肿病以阴阳为辨证纲领及其治法；掌握水肿病的辨证论治；了解水肿病出现水毒潴留危重证候的预后险恶及治疗措施。目的要求水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。定义体液人体细胞内外含有大量液体，总称为体液。(占体重的60%)分布细胞内液:约2/3，约占体重40％。细胞外液:约1/3，约占体重20％。组织液:约3/4，约占体重15％血浆:约1/4，约占体重5％淋巴液:少量胸膜腔、脑脊腔及关节腔内液体病例分析（1）男，8岁，因眼睑浮肿3天就诊。约3天前出现鼻塞，咳嗽，咯痰，色黄，无发热，诉咽痛，未进行系统诊治，后眼睑浮肿，尿浊。舌红，苔黄，脉浮数。本病诊断？分型？治疗？《内经》称“水病”。《金匮要略》称“水气病”。《诸病源候论》将“水肿”作为各种水病的总称。《丹溪心法》将“水肿”分为阴水、阳水。水肿的历史源流中医认为水肿的病因包括外因和内因两方面，二者结合后发病。对外因的认识，主要与六淫有关风邪致病：《素问·水热穴论》“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风……客于玄府，行于皮里，传为胕肿”其他六淫之邪致病《医学入门·水肿论阴阳》“阳水多因涉水冒雨，或兼风寒暑气而见阳证……或疮痍所致”对内因的认识，主要与虚有关。《灵枢》“虚，故腰背痛而胫酸……水溢则为水胀”认为水肿的发生与肺、脾、肾、三焦等有关“肾者，至阴也，至阴者，盛水也；肺者，太阴也……故其本在肾，其末在肺，皆积水也”《诸病源候论》“水病者，由肾脾俱虚故也”血瘀也可以导致水肿发生，两者相互影响《金匮要略》“血不利则为水”《脉经》“经水前断后病水，名曰血分…先病水，后经断，名曰水分”《血证论》“瘀血化水,也发水肿,是血病而兼水也”“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，此属阴水”宋元以后，分为阴水阳水《素问》“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”后世对治水三法的发展叶桂：“通表利小便，乃宣经气，利腑气，是阳病治法；暖水脏，温脾肾，补后方以驱水，是阴水治法”张景岳：“凡治水肿者，必先治水，治水者必先治气”唐容川：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，则痰水自消”病因主要有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦基本病机是肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。病因病机水湿停聚泛溢肌肤水肿内伤外感风邪外袭肺失通调，水道不通疮毒内侵内归脾肺，输布失司外感水湿脾气受困，失于健运饮食不节劳倦伤脾，土不制水禀赋不足久病劳倦肾气内伐，不能化气行水病因1、风邪袭表“风为六淫之长”，常兼寒夹热侵袭人体导致肺失宣发肃降、通调水道等功能失调风水相博，泛滥肌肤出现水肿《景岳全书》“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿”。病因2、疮痍内犯肌肤疮痍，火热内攻，伤及肺脾肺脾运化失司，通调失职，津液气化失常《济生方》“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿”。病因3、外感水湿久居湿地，淋雨涉水，寒邪水湿内侵，脾失运化，水无所制，泛滥肌肤《医宗金鉴》“皮水，外无表证，内有水湿也”。病因4、饮食所伤饮食不节，暴饮暴食，嗜食辛辣，湿热中阻，损伤脾胃，脾失健运，湿聚为水饮食失调，营养不足，气血生化乏源，水湿壅滞《景岳全书》“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或痰湿所致”。病因5、禀赋不足，久病劳倦先天禀赋不足，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水液泛滥肌肤劳倦过度，久病产后，损伤脾肾病机基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖病位：肺、脾、肾。关键在肾病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”病机病理性质有阳水、阴水之分水肿日久，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则多迁延不愈阳水易消，阴水难治阴水出现变证：眩晕、水凌心肺、癃闭、关格1、病史：诊断水肿患者常有乳蛾、疮毒、紫癜等病史尿闭恶心呕吐抽搐神晕谵语2、症状、体征：可从眼睑或下肢肿起，再到四肢全身，可有腹胀、气促严重的可见鉴别诊断水肿鼓胀病史心肾病史肝病病史主证局部或全身浮肿腹部肿胀次证面色晃白或灰暗面色苍黄，腹壁青筋暴露病位肺、脾、肾肝、脾、肾与鼓胀相鉴别辩证论治辩证要点治疗原则分证论治辨证要点首辨阳水和阴水：阳水阴水病因风邪、水湿久病，阳水转化病机肺失宣降，脾不健运脾肾亏虚，气化不利病势急慢肿的特点由上而下，肿处皮肤绷急光亮，按之即起由下而上，肿处皮肤松弛，按之如泥伴随症状烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结不烦热、小便少但不赤涩，神疲气怯病性表、实、热里、虚、寒辨证要点次辨病变脏腑：肺：脾：肾：心：治疗原则“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”汗孔鬼门？净府？去菀陈莝？膀胱活血化瘀上下异治阴阳分治活血化瘀上半身肿—发汗下半身肿—利小便阳水：发汗、利小便、攻逐，祛邪为主阴水：健脾、温肾，扶正为主病久入络者分证论治阳水风水泛滥水湿浸渍湿毒浸淫湿热壅盛阴水脾阳虚衰肾阳衰微瘀水互结风水泛滥症状：阳水症候：眼睑浮肿，继而波及全身来势急，伴有外感的症状。风寒表证：恶寒、发热、哮喘、舌苔薄白，脉浮滑或浮紧风热表证：咽喉红肿疼痛、舌红，脉浮滑数风寒或风热表证阳水症候风水泛滥分析：•风邪外袭犯肺肺失去通调水道、下输膀胱之功出现小便不利，全身浮肿•风水相搏，因风性轻扬起病多在头面部•风性善行数变发展迅速•邪在肌表，卫阳被竭恶寒发热，肢节酸重舌苔薄白，脉浮滑或浮紧咽喉疼痛，舌红，脉浮滑数偏寒偏热方药：越婢加术汤麻黄－－散风宣肺，利水消肿石膏－－清肺热白术－－健脾利水草、枣、姜－－调和营卫治法：疏风清热，宣肺行水湿毒浸淫症状：阳水症候：眼睑浮肿，继而波及全身来势急，伴有外感的症状。实热证：小便不利、舌红苔薄黄，脉数阳水症候疮痍病史实热症疮痍病史：头颈、四肢疮痍或皮肤破损湿毒浸淫分析：•肺主皮毛，脾主肌肉•疮痍湿毒未散内归肺脾•肺失通调，脾失运化（水湿）水肿，小便不利治法：宣肺解毒，利湿消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮皮肤糜烂－－加苦参、土茯苓皮肤瘙痒－－加白藓皮、地肤子皮肤红肿－－加丹皮、赤芍大便不通－－加大黄、芒硝根据临床症状加减症状：全身浮肿，按之没指，溲短湿困症湿困症有：身体困重胸闷纳呆乏恶水湿浸渍舌苔白腻脉沉缓分析：•水湿壅滞肌肤肢体浮肿不退•水湿影响三焦、膀胱功能小便短少•脾为湿困，阳气不得舒展身体困重、胸闷、纳呆、乏恶治法：健脾化湿，通阳利水方药：五皮散合胃苓汤水湿浸渍茯苓皮－－利水渗湿大腹皮－－下气行水陈皮－－理气和胃桑白皮－－肃降肺气，利水消肿生姜皮－－和脾降肺，行水消肿五皮散组成症状：阳水症候湿热实证症候湿热实证症候：胸脘痞闷烦热口渴小便短赤大便干结舌苔黄腻脉沉数湿热壅盛分析：•水湿之邪阻滞经络肌肤偏身浮肿，皮肤绷急光亮•湿热蕴结三焦胸脘痞闷•水湿郁而化热，或由于湿热之邪引起烦渴，小便短赤，大便干结治法：分利湿热方药：疏凿饮子湿热壅盛商陆－－泻下逐水，通利二便槟榔，大腹皮－－行气导水茯苓皮，泽泻，木通，椒目，赤小豆－－利水渗湿疏凿饮子使在里之水从二便去羌活，秦艽，生姜－－疏风解表使在表之水从肌肤而泄疏凿槟榔与商陆，苓皮大腹同椒目赤豆羌艽泻木通，煎益姜皮阳水服症状：阴水特征+脾阳虚症状阴水特征：身肿，腰以下甚，按之难起脾阳虚症状神疲肢冷脘腹胀闷舌质淡苔白腻或白滑脉沉缓或沉弱脾阳虚衰分析：•脾阳不振，气不化水，下焦水邪泛滥身肿，腰以下为甚，按之凹陷难起•脾虚运化无力胸闷，纳减，腹胀，便溏•脾虚气血生化乏源面色萎黄，神疲肢冷•阳不化气小便短少治法：温运脾阳，以利水湿方药：实脾饮脾阳虚衰附子－－温肾阳，助气化而行水干姜－－温脾阳，助运化而制水茯苓、白术－－健脾渗湿，使水湿从小便而去木瓜－－醒脾而化湿厚朴、木香、槟榔、草果－－行气化湿实脾饮组成注意本证需要与水湿浸渍区别。脾阳虚衰是阴水，是脾阳不振导致水湿不运，正虚重，邪实轻；水湿浸渍是阳水，是水邪盛导致中阳不运，正虚轻，邪实重；病因病机：长期饮食失调，脾胃虚弱，气失舒展与长期饮食失调，脾胃虚弱导致水肿鉴别特征长期饮食失调晨起头面先肿，活动后下肢浮肿能食小便多脉弱治法：益气健脾，行气运湿（不宜分利，以免伤气）处方：参苓白术散注意：需要加强饮食调养，可予以黄豆、花生佐餐。人参白术扁豆山药莲子肉甘草茯苓苡米仁砂仁桔梗症状：阴水症候肾阳虚证症候肾阳虚证症候腰部冷痛四肢厥冷怯寒神疲面色恍白肾阳衰微舌淡，体胖，苔白脉沉细或沉迟无力治法：温肾助阳，化气行水方药：济生肾气丸合真武汤附子－－温肾助阳，化气行水茯苓－－健脾利湿白术－－健脾利湿白芍－－利小便，柔肝止痛，敛阴舒筋生姜－－温阳祛寒真武汤症状：阴水症候血瘀症候瘀血症候皮肤瘀斑腰部刺痛血尿瘀水互结舌紫黯，苔白脉沉细涩治法：活血祛瘀，化气行水方药：桃红四物汤合五苓散1、饮食：低盐、优质蛋白普食，适当禁水2、调情志，起居有时,预防感冒。3、积极治疗痈疮、乳蛾、皮疹。水肿退后扶脾补肾，助气化，免复发。预防与调摄对水肿疾病的调养“水肿初起，其势方锐，最忌甘温助湿作满之药，尤戒针刺，犯之流水而死，当绝酒色，却盐酱，戒忿怒，以全太和，否则不治”《医学入门》预后《千金翼方》有五不治“一面肿苍黑是肝败不治，二掌中无纹是心败不治，三腹胀无纹理是肺败不治，四阴肿不起是肾败不治，五脐满肿反者是脾败不治。”临证要点正确使用攻下逐水药物灵活应用化瘀利水慎防药毒伤肾病例分析（2）女，65岁，因反复浮肿3年，加重2天就诊。患者有糖尿病病史，3年前出现双下肢浮肿，反复发作，伴有尿少，查尿蛋白3+，经治疗（具体不详）症状反复。2天前因“感冒”出现双下肢浮肿加重，尿少，腹胀，神疲乏力，腰膝酸软，大便溏，舌淡苔白，脉沉。本病诊断？分型？治疗？