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•误吸的概念一、•误吸的原因分析二、•误吸的预防三、•误吸的处理四、误吸的相关概念误吸是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中，有数量不一的异物从喉头进入到声门以下气道。异物包括：唾液、鼻咽分泌物、细菌、液体、有毒物质、食物、胃内容物等。误吸可以是毫无知觉的发生，或有症状的发生，约50-70%的误吸为无症状。可诱发严重炎症反应并损伤气道，致肺不张、肺萎缩、呼吸衰竭，甚至窒息死亡。吸入性肺炎发生率为10-43%，因误吸所致吸入性肺炎死亡率可达40-50%。分类：有显性与隐性之分。显性误吸：出现误吸时有明显的咳嗽等一系列症状；轻者可为呛咳，重者可致肺部感染，完全或不完全气道梗阻，急性左心衰、急性左心衰竭，并可直接导致窒息引起死亡隐性误吸：是相对显性误吸而言，即并没有伴随明显的症状。而隐性误吸可发生于正常人，或有正常的呼吸道或人工气道的病患身上，气切的病患出现隐性误吸的风险更高。易发生误吸人群为65岁以上老年人。误吸临床表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺不张、吸入性肺炎以及Mendelson综合征等。Mendelson:发生在误吸后2-4小时，少量高酸性胃液（PH小于2.5）引起的急性吸入性肺水肿，呈现急性哮喘样发作，明显发绀，甚至造成死亡的临床综合征。非酸性液体和固体误吸后的不同临床表现误吸非酸性液体后，损害肺泡表面活性物质，导致肺泡塌陷，肺不张，发生缺氧。肺组织结构的损害和晚期炎症反应。没有误吸酸性液体严重。误吸固体食物后导致气道梗阻，异物存留引起炎症反应，可发生肺不张和肺泡膨胀。由于气道便阻，机体发生缺氧及高碳酸血症。如果混合有酸性液体，损害会更严重，临床表现更差。以下症状提示误吸的发生：1、进食过程中嗓音改变；2、吞咽中或吞咽后咳嗽；3、呼吸时发出痰鸣音或咕咕声；4、胸部或颈部听诊有异常的呼吸音；5、进食后突发的呼吸困难、气喘，甚至紫绀；误吸胃内容物后各种临床症状与体征的发生率发热发生在90%多的误吸病例。其中至少70%的人伴发呼吸急促或肺部罗音。咳嗽紫绀及喘鸣可发生在30%一40%的病例中。在麻醉时，误吸可能会“悄悄”发生而麻醉医师没有意识到，如出现上述任何临床表现均标志有误吸发生。.病人进行麻醉时应按照美国麻醉医师学会(ASA)的要求进行监测，包括休温、呼吸音及氧合情况。这些能确保早期发现误吸。怀疑误吸的患者什么时候可被认为已脱离危险?患者在2个h后无上述症状及体征且无氧需求增加，视为完全恢复。误吸的原因分析•年龄患者原因•中风•胃等消化系疾病•其他疾病因素•茶碱类等药物药物因素•患者体位•喂养方式等护士因素误吸的原因分析年龄：随着年龄的增长，口腔黏膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱，常致患者吞咽功能障碍而发生误吸。（当食团在口咽部时没能引起咽反射，食团到达会咽部快入气道时才引起喉上神经延迟性的吞咽反射，此时已有部分食物到达声门以下气道，而致误吸。）疾病：中枢系统疾病是误吸性肺炎的高危因素（约占70%）1、中风，尤其是基底节梗塞患者易发生吞咽障碍并吸入肺炎，导致营养不良和肌萎缩，肌萎缩又加重吞咽障碍，增加吸入性肺炎危险；基底节梗塞致多巴胺代谢障碍，P物质（SP）产量减少，致舌咽、迷走神经节内SP减少。当咽、喉及气管粘膜的舌咽神经、迷走神经感觉支神经丛SP释放减少，则吞咽和咳嗽反射障碍，极易发生误吸。因为吞咽和咳嗽反射是阻止咽部内容物向下呼吸道吸入的防御机构。（血管警长素转换酶抑制剂（ACEI）有抑制SP分解作用，多巴胺促SP合成，故服ACEI、多巴胺可改善吞咽反射。）因此可以说，会厌功能不全及咳嗽反射减弱是误吸发生的根本原因。2、胃食道反流、2型糖尿病、胃轻瘫、胃排空延迟及腹压增高，食管括约肌松弛，食管产生逆蠕动，都可致误吸。以下其他疾病和原因都可引起误吸：颅脑病变，如颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管病变、脑干受损、颅内压升高、帕金森综合症、癫痫等；神经肌肉病变，如急性感染性神经炎、喉神经受损、多发性肌炎、多发性皮肌炎、重症肌无力等；咽喉及其邻近部位病损，如声带麻痹、喉外伤；咽喉及头颈部手术、环咽肌失迟缓症、咽食管憩室、颈椎骨性赘生物等。气管切开与气管插管是误吸发生的危险因素。气管切开套管直接压迫压迫食道；机械通气增加腹内压,气囊充气不足或漏气也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。意识障碍与误吸有明显的相关性,尤其意识不清或格拉斯哥昏迷评分较低(9分)的病人。脑血管疾病、老年痴呆病人误吸的发生率最高,重型颅脑损伤病人意识障碍越深鼻饲误吸发生率越高。药物某些药物的使用可导致误吸的发生，如茶碱类(哮喘患者使用茶碱类药物后，呼吸道平滑肌松弛，气管粘膜对异物清除能力减弱，咳嗽反射下降)、钙拮抗剂、多巴胺、立其丁等都可以使平滑肌松弛，促使误吸的发生。护士因素1、体位尤多见于长期卧床的患者，进食体位低于30°，易增加反流物、分泌物逆流的机会导致误吸。2、进食鼻饲，鼻饲的量、方法、体位、流速、温度，胃管的长度、固定等都可引起误吸。留置胃管或鼻饲管的患者，只能预防进食时食物误吸，而不能阻止胃液返流误吸。且留置胃管后，患者吞咽不适，唾液不能及时吞咽潴留致使细菌繁殖；咽部受到管腔及反复吸痰的刺激，环状括约肌不同程度损伤及功能障碍，极易引起误吸；且咽部受到刺激，影响食管下段括约肌关闭，增加了反流误吸的可能性。进食过多、过快、过急、协助进食都增加了误吸的机会。•入院评估一、•合理饮食二、•正确体位三、•口腔护理及康复四、•健康教育五、•气管插管六、误吸的防护误吸的防护入院评估1、了解患者是否有误吸、隐性误吸病史，同时询问所患基础病，尤其是患者是否存在经常性肺炎的发生；2、检查舌肌灵活性及咽反射，了解吞咽功能，以下情况提示吞咽功能障碍：①任何程度的意识障碍②饮水实验有呛咳，有呛咳必有误吸，无呛咳不能排除误吸，③自主咳嗽减弱，饮水后声音变化；国内常用的吞咽障碍评估方法洼田氏饮水试验：吞咽障碍程度分级国内常用的吞咽障碍评估方法洼田氏饮水试验：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下[1]评定：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级，3级以下说明患者存在吞咽障碍，5级则吞咽障碍严重，应禁止经口进食。吞咽障碍程度分级吞咽障碍程度分级，分为正常、轻、中、重4个层面，从严重吞咽困难到正常吞咽功能共10级。能预测吞咽困难患者是否发生误吸及出院时的营养状态，但不能预测住院期间是否发生肺炎。重度（不能经口进食）：1级吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练2级大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练；3级如做好准备可减少误吸，可进行进食训练；中度（经口及辅助营养）：4级作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径；5级仅1-2顿的营养摄取可经口；6级3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养；轻度（可经口营养）：7级如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取；8级除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取；9级可吞咽普通食物但需给予指导；正常10级进食、吞咽能力正常表27吞咽障碍程度分级3、注意观察患者是否存在误吸的症状，尤其是有无保护性咳嗽反射，说话声音是否正常等。对于吞咽困难患者，若出现突发性的呕吐，呼吸困难，低氧血症，发热等症状尤其要考虑是否有误吸或隐性误吸的发生。4、如怀疑有隐性误吸，可行食道吞钡动态摄像、电子喉镜、胃镜等配合诊断。5、如果病人处于误吸的高风险，应尽早禁止口腔进食。6、误吸程度评估I°：指偶有误吸；II°：指对液体有误吸；III°：指进食即有误吸，间歇发生肺炎、低氧血症；IV°：指对食物、自身分泌物均有误吸，并危及生命，有急慢性肺炎，低氧血症。7、对误吸发生频率、进食的体位，生活自理能力（即能行走或不能，进食是自己吃、喂食或鼻饲）等进行评估。8、其他评估项目：包括患者年龄，神志，痰液，留置胃管，饮食，人工气道，机械通气等。误吸评估项目参考：评估项目包括患者年龄，神志，痰液，留置胃管，饮食，体位，人工气道，机械通气等8项内容。前6项分三个选项分别记1-3分。后两项分两个选项记1或2分。（1）年龄：10-50岁记1分，50-80岁记2分，大于80岁或小于10岁记3分。（2）神志：神志清记1分，神志清但使用药物镇静记2分，昏迷患者记3分。（3）痰：痰液量少计1分，痰液量多但稠记2分，痰液量多且稀记3分。（4）留置胃管胃肠减压：无留置胃管记1分，有留置胃管接胃肠减压记2分，留置胃管不接胃肠减压记3分。（5）饮食：禁食记1分，普食记2分，流质或半流质记3分。（6）体位：半卧30度记1分，半卧30度记2分，平卧记3分。（7）人工气道：无人工气道记1分，有人工气道记2分。（8）机械通气：无机械通气记1分，有机械通气记2分。结果分析累计各项计算总分：8-12分为低度危险，12-18分为中度危险，18-22重度危险。1、总分12分，分值较低，为低危险人群。此类患者一般为神志清醒患者，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点。宣教包括饮食种类、进食时的体位、一次进食量的控制、进食速度等。遇留置胃管鼻饲患者，4-6小时回抽一次胃液，胃内容物大于200ml应该停止鼻饲。2、12-18分，分值高，为中度危险人群，应该护理干预避免误吸的发生。根据各项得分情况采取不同措施。积极为病人创造低危险因素的饮食外部环境。此类病人多需要留置胃管。3、大于18分，分值及高，为高度危险人群，必须高度重视积极护理干预减少误吸的发生。此类患者病情重，情况复杂。多为机械通气患者，机械通气病人总误吸发生率为9%～69%，比其他住院病人高4～21倍护理难度加大不少。合理饮食一、鼻饲1、对于严重吞咽困难、不能经口进食、呛咳及昏迷等患者，应及早予鼻饲喂食、喂药等，避免误吸发生。胃管宜选用易弯曲、小口径（直径3mm），以降低胃内压、减少异物对咽部的刺激；胃管深度由耳垂-鼻翼-剑突，再延长5-10cm，一般为45-55cm，可再延长5-10cm,使胃管接近幽门部，减少反流可能。2、对于留置胃管、鼻饲管的患者，进食前检查管的位置是否正确，确保管在胃内以防误灌（方法：听诊观察回抽；PH法：肺7.73，肠7.3，胃3.9；X线为最有效方法；胃蛋白酶测定：代价高）；并于每次灌注前检查胃内残留液，保证残留量少于100ml，如残留量多时，应暂停进食，并考虑胃肠动力药辅助。3、鼻饲量每次约350-400ml为宜，15-30min喂完；温度在40℃左右，以免冷热刺激而致胃痉挛发生呕吐。二、经口进食1、食物要求：密度均匀；避免发粘（如软面包、糯米团）；不易松散、稠厚（易变形且很少粘附在黏膜如米糊加肉汁等）；避免半生不熟的蔬菜和大块的食团（避免窒息）。对于脑血管病、老年性痴呆、吞咽困难的患者，避免进食汤内流质（包括水）及干硬食物，应将食物做成糊状。2、食团在口中位置：健侧舌后部或颊部；一口量不宜过大，并确保前一口吞完后再进食下一口；进食中不宜讲话，防止呛咳。3、餐具选择：羹匙（柄长而粗，边缘钝厚），碗（边缘倾斜加防滑垫），杯（杯口不接触鼻部）。4、咳嗽、多痰、喘息的病人，进食前要鼓励患者充分咳痰，勤翻身拍背，促痰排出；最好吸氧15-30min，以减轻喘息，避免进食中咳痰，导致误吸。留置胃管者合理安排吸痰时间：管饲前彻底吸痰，管饲后1小时不吸痰。正确体位（能坐不躺，能在餐桌不在床）1、床上半坐卧位：躯干大于30°的仰卧位，头颈部前屈，偏瘫侧肩部垫枕；（不能保持坐位者，摇高床头或垫枕30-45°）；2、坐位：双脚平稳接触地面，双膝关节屈曲90°，躯干挺直，双上肢自然放于桌面；3、如果病情不允许抬高床头时，采取患侧卧位，有助于健侧代偿；4、意识障碍者取侧卧位，保持气道通畅或头偏向一侧，以免误吸；5、进食后保持坐位或半卧位30min以上，避免立即变换体位及立即进行刺激性较强的操作。口腔护理及康复1、餐后认真细致的口腔护理，防止口腔残留物因体位变化时发生误吸