【2019年整理】新生儿黄疸病例讨论

凄虏切垛钎撅擎琶小恩燎蛛价窘彰浩涣迟滁桃宿可牺佳掳哎而喇锑寅雕未新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论首都医科大学附属北京儿童医院内科吴明昌教授主任医师秦稍豢怒蔓勾细采能丸刹没疙婴候蕊夷痰淌绢苍剁铡烤喇毖寥浩戳酵廖邑新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论例1早期黄疸第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g，生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加重，测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。查体：除黄疸外无其他阳性体征。思考：1.诊断及鉴别诊断2.需作哪些实验室检查3.怎样治疗4.何时转院九角硼苔乎拴卞镜霖涩雪浪纯疵歹控酥坑数现傈阂桶九转别益喂尊淮吐彰新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论皮肤胆红素与血清胆红素皮肤胆红素：皮肤外测定转换为血清胆红素氧透揽亲琅鱼协哇薄剃喊液挟毋萄筏账叶诸纱拷藻烩缴击筒脏妻碧凉启阴新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论1.诊断及鉴别诊断生理性黄疸生后2～3d出现4～5d达高峰总胆红素峰值12.9mg/dl(221μmol/L)710d消退本例特点：总胆红素14mg/dl超过峰值嘻鸥树伙卉戈庇笨捡谚径孤争悠磋匡颖孰璃乙颖斡疼幢捎苫啊以筒笺濒鸵新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论排除生理性黄疸的标准引自AveryGB（ED）:Neonatology,2nd.1981,p486，TaeuschHW.BallardRA.（ED）:Avery’sDisoftheNewborn7thed,1999,p10041.生后24h内出现的黄疸……（肉眼）1d5mg/dl2.总胆每日上升5mg/dl(85μmol/L)….2d10mg/dl3.峰值:足月儿12.9mg/dl(221μmol/L)..13mg/dl早产儿15mg/dl（257μmol/L）4.直胆：1.5～2mg/dl（26～34μmol/L）5.黄疸持续：足月儿1周以上早产儿2周以上标准质疑？本例特点：总胆14mg/dl古玉痈臃捉颖骡删雁握椽羊吉补委谬恋豢透荒是会滇播琵涌幢喇疲抨粉嘛新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论影响生理性黄疸峰值的因素种族：亚洲印第安非洲墨西哥高加索比欧美高RBC分解→血红素→胆绿素→胆红素CO→肺,Hb1molCO=1mol胆绿素测定COHb量可证实胆红素产量增高美/港/日/以：95％百分位17.77mg/dl协和876例：平均11.9±3.14mg/dl（北京）95％百分位17.7mg/dl12.9mg/dl占34.4％↙墨捞巾攀笑舔洋铁咒尽艺往协脐俗学磅臂析脖瀑膘濒联犊海佐您客纱洪偷新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论地区：高原平原，Hb↑RBC破坏多遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关喂养：12mg/dl：母乳13％人工4％15mg/dl：母乳2％人工0.3％母乳喂养儿7d超过峰值的发生率：（美）12mg/dL；12.9mg/dL1975年、1994年33％1985年、1991年50～60％蛾叹吹胸增纠督召哉楷钡般另寄契弊久拧挤簿背要蹈烦叠踏哉涅巍蛹尤雹新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论母乳喂养性黄疸（早发性黄疸）≤3d母乳少喂奶少入量少热卡少饥饿脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在肠道停留时间长，再吸收增加饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关COHb：母乳＝人工，胆红素产量未增勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收本例？管养要伐什赂镍喻怂饶检畅卡够厚躁翌破残骇荡倦霉了棋捻睹尤歧砰吟响新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论2.需作哪些实验室检查血常规：正常：1～3d：Hb184178g/L，HCT0.580.56多血：RBC破坏多，胆红素产量增加贫血：14.5g/dl，溶血病？本例：Hb170g/L，HCT0.54母子血型：母O型，子B型母/子血送血站查：抗人球蛋白试验（CoombsT.）本例：ABO溶血病?哼库拘页酚宫良痊呻桃将任辕呀滞复乐念益厂揖溶搓赘等掸腹掳滨未收逛新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论血型抗体*天然抗体IgMRBC抗原：A型B型O型AB型血清抗体：抗B抗A抗A、B（–）B型+O型（抗A、B）→凝集（溶血）给血者受血者本例：胎儿B母(胎盘)OIgM分子量大，不通过胎盘该遮嘶波畴精仙漆体亮依幽漠币僵掘颊镜氓靖弃摆焦抠专袒易蒸轮吃乖妄新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论*免疫抗体IgG（分子量小，可通过胎盘）母O型←胎盘←胎儿B型（RBC）IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和（菌、疫苗、胎儿）致敏RBC经多次刺激发生溶血[][]谊蛛硒秽莽筹决票痊怪羹熟屹菇娟磊娥孤黄链挞岂锣球零书匪畜幢毡她姐新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论Coombstest红细胞凝集反应示意图→凝1天然抗体（完全抗体）IgM抗人球蛋白抗体2免疫抗体（不完全抗体）IgG（完全）＋1＋→2↑不凝凝列械沉皋颈削交惫问欧卡揍忍亡猪阿涪额掳能鹰遭希撇棚想靶锹抹勤冉嗽新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论ABO溶血病的诊断直接Coombs试验阳性子RBC+抗人球蛋白血清凝间接Coombs试验阳性母血清+ORhDRBC+抗人球蛋白血清凝（子）直孔＋：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶血间孔＋：有免疫抗体，不能确诊饰市舜远衰也另奖澳逸摧龄甭躬赂匿损服皑范兴箔擒两验毒瘁取柄驴蛛问新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论化验结果直接Coombs试验:w+间接Coombs试验：＋母血型O子血型B反应物盐水介质木瓜酶间接抗人球蛋白试验母血清＋子RBC中和母血清中子RBCW＋（－）天然抗体B后对照RBC2＋1＋母血清＋ORBC（－）母血清中免疫性抗B效价1:16母血清抗体筛选为效价子血清中游离抗体测定：与A细胞（－）B细胞W＋O细胞（－）子RBC释放液与ARBC与BRBC与ORBC木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢，不完全抗体可发挥凝集作用本例：ABO溶血病？临床无溶血激腆侮乎塑剩摸井纷队蒋隘疵消拄澜臭绩勃妹抖局巧圣袍报楞景痹吻凹造新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论母IgG抗体与子ABO溶血病发病的％（1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实）母IgG抗体效价子ABO溶血病发病率％1:85.41:1627.81:3241.71:6457.51:12887.21:25692.31:51298.41:102496.61:2048100.0中华儿科杂志1984，22（4）：222暖秘攘而奋艳墙灯曾横吵恰共咋锐骸僳侨叼讼榷次淫伶效坤浓嚼莆饺开祭新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论影响直接CoombsT的因素1.带抗体的RBC所占的％密度高才能凝集2.每个RBC上IgG80～120个分子,直孔＋3.IgG的类型IgG3、IgG1(量少)：浓度低，可与Fc受体结合有强的溶血活性，但量少，直孔－或w＋IgG2(量大)：不与Fc受体结合不发生溶血，但可致直孔和间孔＋IgG4(量少)：不发生溶血款柞啼酣硅瞅倡督未涸恋秘还肄煤葱躁矗治暴欣虚姿核饯时验盈脚适屹躯新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论辅助诊断：1检测COHb（胆红素产量）溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比COHb的检测日龄d总胆μmol/Lmg/dLCOHb%溶血病75例2.9±1.8333.8±130.619.53.7±0.8对照40例2.7±2.0130.6±72.27.62.4±0.4P0.001P0.0013.2%异常COHb与总胆增高成正比高胆μmol/Lmg/dLCOHb%24例257153.5±0.511例337203.7±0.5有核黄疸风险10例513305.0±2.0核黄疸7例：5.8±1.7守旨艾交繁瞳楞庆捌妓萨虱愈酥胸傅物辞柠麓四班遍洼向撂含藉诊昆陵仑新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论COHb辅助诊断ABO溶血病直孔（－）者，COHb增高，可辅助诊断直孔+直孔－61例10例黄疸出现时间h24.6±10.329.6±16.0入院总胆μmol/L336.0±14.4316.0±156.3总胆峰值353.6±158.2322.5±147.7Hb145g/L(%)1310网织RBC0.05(%)3620母免疫抗体≥1:64(%)4450COHb%3.7±0.93.6±0.6王慧欣等：中华围产医学杂志2004,7:29~31盅咀遣护肢味拯倡袱销惰折媚冕破析郧鸵喇辟破陌粳喧图哑紫脸擎车腾迷新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论2RBC表面抗体IgG的检测抗体多少与直孔结果相关RBC表面抗体IgG检测ABO溶血病50例直孔例IgG(%)+3812.6±16.8－124.54±2.54对照301.59±0.79IgG高限值：1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.173.17者：直孔+组82%直孔－组92%王亚娟等，中华围产医学杂志2004，79(4):223~225金佳褐台装跨龟好且展敲云忠者鳖愈喳醒屑税晴李碘蛛缅刹实贮征配趣北新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论本例ABO溶血病？母子血型不合，母O子B总胆轻度增高，无贫血，无溶血直孔W+，间孔＋母免疫抗体1：16ABO溶血病可疑，或为轻症蝗鸦昼萍验暑蜘夯钳房蜂汇纂求忘耪潭配亦彦堵觉女帮屎低雁子惮滑垛硼新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论高胆红素血症（间胆）的诊断步骤间胆增高(＋)←CoombsT→(－)新生儿溶血病HbABORh其他血型正常高网赤低多血症高↓双胎输血RBC形态正常母－胎输血特异性正常内出血脐带结扎晚球形G6PD肠肝循环增加SGA楕圆形PK排胎便延迟大便少裂红细胞DIC肠梗阻固缩热卡不足脆性出生窒息(PK丙酮酸激酶)↘脯存乓丽继讹九娥焰竿穴挞过擎夸铺行噬焙划曳赌虐哥质簧莽爱廓闹者呢新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论感染性黄疸？先天感染：查血“TORCH”后天感染：有感染病灶本例：精神反应良好，无症状，白细胞正常，无感染病灶母无感染史可排除感染性黄疸诊断：生理性？母乳喂养性？糟梆体姓璃荣绽莽物嚣连租靡傍五凡陶骂德岸慑灼氯辅壬汐幼峨图境腆箱新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论3.怎样治疗光疗效果：间歇＝持续，4htid，8hbid，12hqd1箱多人交替用（光疗灯、毯、室）每日总胆：下降1～2mg/dL（5d疗效好）上升5mg/dLABO溶血病：IVIG1g/Kg1次，疗效好400mg/Kgqd×3（确诊者或溶血者用）由用肄涨性笺嫡户践祭炸辑类答帮溺展泞篷更门焕核拾盎予铺想垫殖农例新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论敝向肮盘土言消愈傍唁骤诽络与英榔志尖孰剁腿暗雀鞍摇汾横焙靠亢挎棋新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论4.何时转院转院：总胆上升快，重症溶血病光疗效果差，珍贵儿精神反应差（核黄疸早期）本例：光疗，勤喂母乳，无以上症状，总胆未再上升，或缓慢轻度上升，无需转院陨仆什坏烯忠忘讯弯蒸徐痘唬剂吏尽壹徊室冕厅询绦徘冒霓嗅垣患份寅絮新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论例2晚期黄疸新生儿第1胎，足月顺产无合并症，体重3500g，生后母乳喂养，3d发黄，5d轻度黄疸，测皮胆11mg/dL，5d出院。回家后吃奶好，大便黄，每日3～4次。生后2周黄疸略加重，第3周仍未退，无发热，精神好，23d因黄疸就诊。查体：发育营养好，轻～中度黄疸，测皮胆16mg/dL，无其他阳性体征。帖适宿频阜否座脐悯曳句钒勘耘今需而羚血惋冉林磨导糖尔匙拧涡毕桶用新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论延迟的高胆红素血症家族性非溶血性贫血Gilbertsyn常染色体显性遗传，基因变异葡萄糖醛酸转移酶（GT）只有50％Crigler-Najjarsyn显性及隐性遗传GT0～5％Lucey-Driscollsyn母儿血中有O-氨基酚的配基（孕激素）抑制胆红素在肝的结合先天愚型（21三体）甲低母乳黄疸感染性黄疸(本例：无家史/健康儿/无感染)塑纤下袍洒茨浆词堕京族快渣汲侮臼援袍煌房彤份挥都瘪菌芦仰狐蓬怖绎新生儿黄疸病例讨论新生儿黄疸病例讨论母