MDR时代院内感染的诊疗思路

回本溯源，从容应对:MDR时代院内感染的诊疗思路KPC流行现状主要内容12多重耐药(MDR)现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗与控制产ESBL肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义MDR（multidrugresistance，多重耐药）•对8类抗菌药物中3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感XDR（extensivedrugresistance，广泛耐药）•对8类抗菌药物中6类或6类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感PDR（pandrugresistance，全耐药）–对所有代表性抗菌药物均不敏感李春辉，吴安华.医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）.中国感染控制杂志,2011,10（3）：238-240.以铜绿假单胞菌为例8类抗PA抗菌药物类别及代表性药物氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星）；抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南，多利培南）；抗假单胞菌属头孢菌素类（头孢他啶，头孢吡肟）；抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）；抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦）；单环内酰胺类（氨曲南）；膦酸类（磷霉素）；多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素B）PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义MDR（multidrugresistance，多重耐药）•对8类抗菌药物中3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感XDR（extensivedrugresistance，广泛耐药）•对10类抗菌药物中8类或8类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感PDR（pandrugresistance，全耐药）–对所有代表性抗菌药物均不敏感李春辉，吴安华.医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议（草案）.中国感染控制杂志,2011,10（3）：238-240.以鲍曼不动杆菌为例10类抗PA抗菌药物类别及代表性药物氨基糖苷类（庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星）；抗假单胞菌属碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南，多利培南）；抗假单胞菌属头孢菌素类（头孢他啶，头孢吡肟）；抗假单胞菌属氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）；抗假单胞菌青霉素类+酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦）；单环内酰胺类（氨曲南）；膦酸类（磷霉素）；多粘菌素类（粘菌素，多粘菌素B）四环素类（多西环素，替加环素）舒巴坦PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义MDR（multidrugresistance，多重耐药）•对≥3类抗菌药物耐药XDR（extensivedrugresistance，广泛耐药）•对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药PDR（pandrugresistance，全耐药）–对所有抗生素耐药FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.主要指革兰阴性菌4MagiorakosAP,etal.ClinMicrobiolInfect.2012Mar;18(3)268-81.欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和美国疾病控制与预防中心（CDC）对耐药菌的定义：（耐药是获得性耐药，不包括天然耐药）多重耐药multi-drugresistance（MDR）对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药广泛耐药extremely-drugresistance（XDR）除1~2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）全耐药pan-drugresistance（PDR）对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感MDRXDRPDRXDR定义临床面临问题1、革兰阴性菌占临床分离的近3/4--“阴盛阳衰”8革兰阴性菌73％（61709/84572）革兰阳性菌27％（22863/84572）胡付品,中国感染与化疗杂志2014;14(5):369-378CHINET2013676866707172727273200520062007200820092010201120122013临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（%）我国院内感染的主要耐药菌：产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属•G-菌是导致院内感染的主要致病菌，占71.9%（2012）——73.0%（2013）•我国耐药形式严峻，耐药G-菌检出率高胡付品等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-329胡付品等.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):369-378产ESBL大肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*检出率(%)*在G-菌中的检出率革兰阴性杆菌中的四大金刚54.031.813.3816.3910中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（CRE）显著上升趋势CHINETData临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重1122244949505256585863656273957496061616564676701020304050607080ColistinMinocyclineCefoperozone/sulbactamAmpicillin/sulbactamAmikacinImipenemMeropenemCeftazidimeCefepimePiperacillin/tazobactamCiprofloxacinCefotaximeAntimicrobialR（％）2009201020112012不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率50%CHINET2009-2012临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重MDR菌感染显著增加患者死亡风险1.SchwaberMJ,etal.JAntimicrobChemother.2007;60(5):913-20.2.A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123–130.•产ESBLs-肠杆菌科细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P＜0.001)死亡风险因素(RR)一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌感染的菌血症患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析患者相关的存活概率随访时间(天)一项前瞻性、观察队列研究，对2007年8月至2011年12月，对纳入758例因肺炎病情严重后入住ICU的患者，进行相关MDR菌感染风险抗菌临床治疗结果研究•MDR细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.7695%CI:1.16–2.65,P=0.01)MDR耐药菌感染危害严重MDR菌感染（%）1..TsengCCetal.AmJInfectControl.2012;40(7):648-522.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(3):240–248MDR菌感染增加VAP患者死亡率1产ESBL肠杆菌感染患者住院时间更长2非产ESBL肠杆菌感染患者P＜0.05住院时间（天）一项来自JMicrobiolImmunolInfect的对照性研究，评估致病菌感染对住院时间的影响。一项回顾性研究，评估临床严重指数、感染致病菌及初始经验性抗菌治疗对VAP患者死亡率的影响P=0.00949/9252/71n=19n=385起始未充分治疗显著增加患者21天死亡率患者21天死亡率P0.001起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的3倍以上TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.起始未充分治疗显著增加产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡率，因此，针对此类患者应采用起始优先覆盖治疗•耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁（CDC）–CRE被列为“紧急威胁”–MDRAB、MDRPA“严重威胁”15导致革兰阴性杆菌广泛耐药的的危险因素主要是长期的抗生素暴露，尤其是使用超广谱抗菌药物。XDR菌感染的危险因素主要是超广谱抗生素暴露PatelSJ,etal.AmJInfectControl.2014Apr8.多变量分析：一项病例对照研究，纳入2007年至2012年16个ICU病房的XDR-GNB感染患者，病例组103例，对照组195例，探讨XDR-GNB感染的危险因素。临床面临问题3、XDR治疗棘手，甚至束手无策•XDR细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题•XDR感染的诊治国内外尚缺乏大型临床研究数据的支持•临床医生对XDR感染的诊断、治疗和预防控制存在诸多困惑•国际上也几乎没有专门针对XDR治疗策略的共识和指南制定XDR共识的目的：为临床XDR感染的诊治、防控提供技术支持XDR共识-规范化治疗XDR/CR患者存在以下高危因素长期住院(14天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗既往接受头孢菌素治疗增加产ESBL菌株感染风险，且国内产ESBL菌株感染高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞缺乏等鲍曼不动杆菌定植考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见关注MDR风险，从容应对多重耐药MDR感染治疗原则：•针对可能的致病菌，能单药的就单药；不能单药的，选择有协同作用的药物联合治疗中国医学论坛报.2012年10月11日.A12-A13XDR肠杆菌科细菌感染的临床特征XDR肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在的传播，另有部分携带菌可造成临床感染。XDR感染诊治与防控专家共识.2014.XDR肠杆菌科细菌感染临床特征常见菌种肺炎克雷伯菌最常见，其次为大肠埃希菌等常见感染类型肺部感染、尿路感染、血流感染及皮肤软组织感染等感染危险因素病人原发病情危重、以往抗菌药的使用、入住ICU、实质脏器或血液移植、外科手术及导管、引流管留置等。XDR肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在院内的传播，有部分携带菌可造成临床感染XDR不动杆菌感染的临床特征XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病房有机械通气的患者国内近期的一项HAP流调显示，不动杆菌属为HAP的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为76.8%。刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志2012;35(10):739-746.感染类型临床特征鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺及腹腔感染，以及留置导管感染等。血培养鲍曼不动杆菌生长时应及时寻找原发感染灶及可能的迁徙病灶鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多发生于有糖尿病等基础疾病、手术或外伤等患者，外伤并有水接触史者多见鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染除来源于手术等侵入性操作，有研究提示呼吸道，尤其是呼吸机亦是重要传播途径XDR鲍曼不动杆菌感染的危险因素全身麻醉、入住ICU及前期多种抗菌药物的使用XDR感染诊治与防控专家共识.2014.XDR铜绿假单胞菌感染的临床特征XDR铜绿假单胞菌感染临床特征常见感染类型肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染及尿路感染等感染危险因素COPD、感染前住院时间长、机械通气、病情危重（APACHEII评分16分）、不合理的单药抗菌药物使用等有研究指示氟喹诺酮类药物的使用是产生XDR铜绿假单胞菌感染的独立危险因素1.XDR感染诊治与防控专家共识.2014.2.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识主要内容12多重耐药(MDR)现状及治疗策略MDR、PDR感染的治疗与控制产ESBL肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较接近敏