MDR感染抗菌治疗策略

MDR感染抗菌治疗策略2患者药物细菌敏感性抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形势严峻多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物MDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键3ATS指南：是否存在MDR致病菌感染风险、是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗方案的关键1.ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416MDR:多重耐药；HAP:医院获得性肺炎MDR肺炎的主要危险因素•近90天内使用抗菌药物治疗•住院时间≥5天•社区/医院科室中抗菌药物耐药率高•伴有HCAP危险因素–近90天内，住院时间≥2天–居住于护理院或长期护理机构–家庭静脉输液治疗(包括抗菌药物)–30天内慢性透析–家庭创伤护理–家庭成员携带多重耐药菌•免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗MDR致病菌感染危害严重43.TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%)•MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P0.001P=0.003P0.001产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属是导致院内感染的主要耐药菌5•G-菌是导致院内感染的主要致病菌，占71.6%•G-菌以肠杆菌最为常见，其次为不动杆菌属及铜绿假单胞菌数据来自2010年CHINET耐药监测结果•我国耐药形势严峻，耐药G-菌检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌**在G-菌中的检出率4.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3296MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治疗7研究目的：–评估血液恶性肿瘤患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素及预后研究方法：–对156例大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血症血液恶性肿瘤患者的数据分析–分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、微生物学、Pitt菌血症评分、治疗等5.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.产ESBL肠杆菌感染高危因素8参数ESBL感染(n=37)非-ESBL感染(n=119)P值医院获得性感染33(89.2)77(64.7)0.004中性粒细胞减少25(67.6)85(71.4)0.653近期接受手术治疗2(5.4)4(3.4)0.572使用免疫抑制剂18(48.6)69(58.0)0.318中心静脉插管17(45.9)66(55.5)0.311入住ICU9(24.3)6(5.0)0.002重症脓毒血症15(40.5)32(26.9)0.114近期使用抗菌药物24(64.9)50(42.0)0.015头孢菌素21(56.8)32(26.9)0.001青霉素8(21.6)8(6.7)0.025•研究显示：医院获得性感染，入住ICU，既往接受头孢菌素和青霉素治疗是产ESBL肠杆菌感染的高危因素5.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.9研究目的：–评估血流感染患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素研究方法：–一项回顾性、病例对照研究–病例组来自2005年-2007年入院的产ESBL大肠埃希菌血流感染患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-ESBL大肠埃希菌血流感染患者6.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316产ESBL肠杆菌感染高危因素10参数病例组(n=91)对照组(n=91)OR(95%CI)P值住院时间14天34(37.4)9(9.9)5.43(2.42–12.20)0.001入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92–117.27)0.001胃造口术/经鼻胃管29(31.9)10(11.0)3.79(1.72–8.36)0.001尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.02–19.53)0.001中心静脉内插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.67–10.86)0.001机械通气15(16.5)1(1.1)17.76(2.29–137.59)0.001既往抗菌治疗58(63.7)16(17.6)——0.001•研究显示：住院时间延长，入住ICU，插管，既往抗菌治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的高危因素•多因素回归分析显示，留置导尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治疗(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-头孢菌素治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的独立风险因素6.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–31611医院获得性感染住院时间14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)5.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.6.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316产ESBL肠杆菌感染的高危因素包括：12MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治疗13研究目的：–评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素研究方法：–一项前瞻性病例分析研究–患者均来自2005-2007年入院的成年鲍曼不动杆菌感染患者–分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素14参数非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04感染前住院时间3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008鲍曼不动杆菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02既往使用抗菌药物14(56)24(100)——0.001抗菌药物数量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003经鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心静脉插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)0.001机械通气4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII评分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005•研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.15研究目的：–评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素研究方法：–一项回顾性、病例对照研究–病例组来自1996年-2002年入院的MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-MDR耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者8.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素16参数病例组(n=63)对照组(n=63)OR(95%CI)P值鲍曼不动杆菌定植17(27.0)3(4.7)7.99(2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治疗58(92.1)44(69.8)6.10(1.2-29.9)0.026抗菌药物的数量2.6±1.51.8±1.71.35(1.0-1.8)0.026近期接受侵袭性操作24(38.1)8(12.7)4.17(1.6-11.1)0.004•多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素8.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-12317住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHEII评分达24分)鲍曼不动杆菌定植7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.8.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素包括：18MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治疗19研究目的：–评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后研究方法：–一项回顾性病例对照研究–病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例，非-MDR铜绿假单胞菌感染患者66例；对照组与病例组2:1配对，为非铜绿假单胞菌感染或非血流感染患者9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌感染高危因素20•MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数MDR铜绿假单胞菌(n=40)对照组(n=212)OR(95%CI)P值住院时间41±2320±29——0.001中心静脉插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.25–88.40)0.001机械通气21(52.5)22(10.3)9.54(4.14–21.84)0.001经鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.56–8.34)0.001尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.95–9.02)0.001外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)0.001全身营养14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)0.001化疗13(32.5)26(12.2)3.44(1.43–7.93)0.001皮质激素治疗19(47.5)27(12.7)6.19(2.74–13.80)0.001中性粒细胞计数500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.74–42.18)0.001既往接受抗菌治疗31(77.5)83(39.1)5.35(2.32–13.36)0.0019.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.21住院时间延长(20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)外科引流及全身营养9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素包括：22细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染•长期住院(14天)•入住ICU•既往接受抗菌