有机磷酸酯类药物中毒与解救

有机磷酸酯类药物中毒与解救2016级临五18班徐意杰杨楠任嘉琦安琪01病例病例患者，女，昏迷一小时送医。患者一小时前因与家人不和，自服美曲膦脂（敌百虫)约100ml，患者出现腹痛、恶心、呕吐，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：体温36.5℃，心率60次/分，呼吸频率30次/分，血压110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。临床诊断为：急性有机磷农药中毒。静脉给予阿托品20mg，解磷定1g，每间隔20min给药一次，待患者症状缓解后逐渐减少用量和延长给药间隔，13天后患者痊愈出院。设计一个动物实验复制有机磷酸酯类药物中毒并实施治疗。分析与思考1.有机磷酸酯类药物中毒的机制是什么？2.急性有机磷酸酯类药物中毒的表现有哪些？※3.慢性有机磷酸酯类药物中毒时表现有哪些？4.有机磷酸酯类药物中毒的诊断依据是什么？5.有机磷酸酯类药物中毒如何解救？※6.应用阿托品进行有机磷酸酯类药物中毒的解救效果如何？7.应用解磷定进行有机磷酸酯类药物中毒的解救机制是什么？8.比较阿托品和解磷定的解救效果9.如何复制有机膦酸酯类药物中毒的动物模型?可采用何种给药途径?10.复制有机磷酸酯类药物中毒的动物模型后应观察何种指标？分析与思考1、有机磷酸酯类药物中毒的机制是什么？有机磷酸酯可与AChE牢固结合，从而抑制了该酶的活性。其结合点与易逆性抗AChE药相似，也在AChE的酯解部位-丝氨酸的羟基上。有机磷酸酯类的磷原子具有亲电子性，可与羟基上具有亲核性的氧原子以共价键结合，形成难以水解的磷酰化AChE，使AChE失去水解ACh的能力，造成体内ACh大量积聚而引起一系列中毒症状。2、急性有机磷酸酯类药物中毒的表现有哪些？主要表现为对胆碱能神经突触（包括胆碱能节后神经末梢及自主神经节部位）、胆碱能神经肌肉接头和中枢神经系统的影响分析与思考具体表现作用中毒表现M样作用：（Ach作用于M受体）虹膜括约肌、睫状肌收缩腺体分泌增加呼吸道平滑肌收缩胃肠道平滑肌收缩膀胱括约肌松弛心脏抑制瞳孔缩小（针尖样）流涎、流泪、流涕、口吐白沫呼吸频率增加、呼吸困难呕吐、腹痛、腹泻、大便失禁小便失禁（大小便同时失禁）心动过缓N样作用：（Ach作用于N受体）激动骨骼肌N受体肌肉震颤、抽搐、肌无力中枢神经系统作用：先兴奋后抑制不安、谵妄、昏迷、呼吸循环衰竭有机磷酸酯类药物中毒的表现※分析与思考3、慢性有机磷酸酯类药物中毒时表现有哪些？慢性有机磷酸酯类药物中毒多发生于长期接触农药的人员，主要表现为血中AChE活性持续明显下降。临床体征为神经衰弱症候群、腹胀、多汗、偶见肌束颤动及瞳孔缩小。分析与思考4、有机磷酸酯类药物中毒的诊断依据是什么？①有机磷酸酯类药物接触史。②呕吐物有大蒜味时有机磷农药中毒的特点临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清。③查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎、两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。④无其他引起昏迷的疾病史。⑤怀疑有轻度的急性中毒或慢性中毒的人，应测定其红细胞和血浆中的AChE的活性一般能明确诊断。尽管AChE的活性在正常人群中差异极大，但中毒者在症状未出现前其AChe的活性已明显降低至正常人群的水平以下。分析与思考5、有机磷酸酯类药物中毒如何解救？※1.消除毒物：发现中毒时，应立即把患者移出现场，去除污染的衣物。对由皮肤吸收者，应用温水和肥皂清洗皮肤。经口中毒者，应首先抽出胃液和毒物，并用微温的百分之二的碳酸氢钠溶液或百分之一盐水反复洗胃，直至洗出液中不含农药味，然后给以硫酸镁导泻。敌百虫口服中毒时不可用碱性溶液洗胃，因其在碱性溶液中可转化为毒性更强的敌敌畏。眼部染毒者，可用百分之二碳酸氢钠溶液或百分之0.9盐水冲洗数分钟。2.解读药物：（1）阿托品：开始时可用阿托品2到4毫克静脉注射（亦可肌肉注射），如无效，可没隔五到十分钟肌内注射2毫克，直至M胆碱受体兴奋症状消失或出现阿托品轻度中毒症状。阿托品第一天用量常超过200毫克即达到阿托品化，并维持48小时对中度或重度病人，必须采用阿托品与AChE复活药合并应用的治疗措施。（2）AChE复活药：不但能使单用阿托品所不能控制的严重中毒病例得到解救，而且也可显著缩短一般中毒的病程。常用药物有：碘解磷定、氯解磷定。分析与思考6、应用阿托品进行有机磷酸酯类药物中毒的解救效果如何？阿托品为治疗急性有机磷酸酯类中毒的特异性、高效能解毒药物，能迅速对抗体内ACh的毒掌破样作用，表现为松驰多种平情肌、抑制多种腺体分泌、加快心率和扩大瞳孔等，减轻或消除有机磷酸酯类中毒引起的恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁、流诞、支气管分泌增多、呼吸困难、出汗、脑孔縮小、心率减慢和血压下降等，较大剂量阿托品也可引起中枢作用。由于阿托品对中枢的烟碱受体无明显作用，故对有机磷酸酶类中毒引起的中枢症状，如惊厥、躁动不安等对抗作用较差。阿托品应尽量早期给药，并根据中毒情况采用较大剂量以促进药物进入血-脑屏障。分析与思考7、应用解磷定进行有机磷酸酯类药物中毒的解救机制是什么？解磷定属于AChE复活药，能够使被有机磷酸酯类抑制的AChE恢复活性。缓解ACh的N样作用，如缓解肌肉展颤。抽搐、肌无力等。。分析与思考8、比较阿托品和解磷定的解救效果应用阿托品进行解救时，由于阿托品能阻断M受体，使有机磷中毒时在胆碱能神经突触部位集聚过多的乙酰胆碱不能与M受体相结合，从而迅速缓解M样症状;大剂量也可通过血脑屏障进入脑内拮抗部分中枢中毒症状:对呼吸中枢有兴奋作用，可对抗敌百虫引起的呼吸中枢抑制。故用解救药阿托品后，瞳孔扩大，睡液分泌减少，呼吸困难及大小便失禁的情况得到改善:但阿托品对N样症状无效，骨骼肌震颤仍然存在，也不能使被抑制的胆碱酯酶复活，且家兔活动困难。应用解磷定进行解救时，由于解磷定为胆碱酯酶复活药。此药能夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基，使被有机磷抑制失活的胆碱酯酶脱磷酰化而复活;又能与体内游离的有机磷酸酯直接结合，形成无毒的磷酰化碘解磷定而由肾排出，从而阻止游离的敌百虫继续抑制胆碱酯酶的活性。由于对骨骼肌的作用明显，能迅速控制肌束颤动，所以注射碘解磷定骨骼肌震颤逐渐消失，但不能直接对抗体内积聚的乙酰胆碱所引起的中毒症状，家兔仍呈现瞳孔缩小，唾液分泌增多等中毒症状。分析与思考9、如何复制有机膦酸酯类药物中毒的动物模型?可采用何种给药途径?常用家免来复制有机磷酸酯类药物中毒的动物模型，此外也可使用鸡和犬。固定家兔后应用压舌板进行灌胃管的导入，将灌胃管的另一端插入水中观察有无气泡产生以此来确定灌胃管是否误插入气管中。将10%敌百虫按照5ml/kg进行灌胃从而复制有机磷酸脂类药物中毒的动物模型。复制有机磷酸酯类药物中毒模型的给药途径以灌胃最为常见，此外还可静脉注射、腹腔注射、局部滴眼、局部敷皮肤和气管吸入。分析与思考10、复制有机磷酸酯类药物中毒的动物模型后应观察何种指标？观察动物的活动情况、呼吸、心率、瞳孔大小、大小便的情况、肌张力强度、肌震颤情况和唾液分泌情况。分析与思考实验原理有机磷酸酯主要用于农林业杀虫，对任何动物均有较强的毒性。该药能通过机体各种途径吸收，与体内胆碱酯酶(AChE)牢固结合，AChE活性受到控制，失去水解乙酰胆碱(ACh)的能力，ACh不能水解而在体内蓄积，引起一系列中毒症状，如时间稍久，便使胆碱酯酶活性难以恢复而老化，造成抢救治疗困难。抗胆碱药阿托品通过竞争性和M受体结合，能拮抗ACh的作用，阻断M受件而解除有机膦酸酯类中毒的M样症状，如呼吸道和胃肠平滑肌的痉挛，心血管系统的抑制，也能解除一部分中枢神经系统的中毒症状，使患者苏醒。胆碱酯酶复活药解磷定能使被有机磷酸酯类抑制的胆碱酯酶活性恢复，对M及N样症状有效。两药合用可提高解救效果。实验用品台秤、压舌板、灌胃管、瞳孔尺、注射器（1ml、10ml）、10%敌百虫、0.1%阿托品、2.5%解磷定、0.5%肝素实验步骤1、取家兔（2.0-3.0kg）两只，甲乙编号，称取体重，观察下列项目：活动情况、呼吸情况（频率、幅度、节律是否均匀、呼吸是否困难）、心率（快慢计数），瞳孔大小（尺量，光照强度要一致），唾液分泌，大小便，肌张力及有无震颤。家兔抓持2、10%敌百虫按照5ml/kg进行灌胃，密切观察各项指标，并记录（一般10到15分钟出现中毒症状）1、本实验须至少二人完成，其中一人先将兔固定，另一人将开口器固定于兔口中，压住舌头，然后讲灌胃管(常用导尿管代替)从开口器的小孔插入兔口中，再沿上颚壁顺食管方向送入胃内，插入动作要轻、慢，边插边密切关注动物的反应。2、将灌胃管的外端侵入水中，如有气泡逸出，则说明灌胃管误入气管，需拔出重新插，插好后将注射器连于灌胃管慢慢将药液推入，如很通畅，动物不挣扎，则说明已进入胃内。3、为避免灌胃管内残留药液，需再注入5mL生理盐水，然后拔出胃管，取下开口器。3、待家兔出现中毒症状后，甲兔立即静脉注射0.1%阿托品4ml/kg（2ml/kg），乙兔静脉注射2.5%解磷定4ml/kg（100mg/kg），观察甲乙两兔中毒症状的改变，至症状明显消失时，分别记录表内。4、然后，甲兔给予补充注射解磷定，乙兔给予注射阿托品，剂量同上。5、试验后，实验动物耳缘静脉注射空气二十毫升处死。（或者注射过量麻醉剂处死）6、填写观察项目。兔号体重药物及剂量一般活动呼吸(次/min)心率(次/min)瞳孔(mm)大、小便肌张力肌震颤唾液分泌甲兔用药前用敌百虫后用阿托品后用解磷定后乙兔用药前用敌百虫后用解磷定后用阿托品后表：有机磷中毒与解救过程中家兔各项生理指标的前后变化情况演讲完毕，谢谢观看！YEAR-ENDSUMMARYPLANBUSINESSREPORTPPTINTHENEWYEAR