搜索
危重病护理新理念二、急诊护理工作的特点•急——发病急、变化快•忙——病人来诊时间、人数及危重程度难••以预料，随机性大、可控性小•杂——病种复杂常遇到传染病人、三无病•人、涉及法律及暴力事件的病人，•工作相对复杂得多•险——急诊科的患者可能涉及暴力事件：醉酒、吸毒、自杀、车祸、打架斗殴等恶性事件，患者就诊时带有法律纠纷，工作充满风险与不确定性，因此工作期间要提高自控力，增强法律意识，做好自我防护，防止医疗纠纷及人身安全。一.三种意识:1.病情预见意识•危重病特点之一:病情变化急骤；•预见性护理很重要；•上帝总是青睐有准备的头脑；•凡事预则立，不预则费；•（颈外静脉注射—肾上腺素—到心脏30秒•肘正中静脉注射—肾上腺素—到心脏90秒）•监护的意义：把握病情变化意外猝死•心源性猝死•绝大多数由冠心病所致。冠状动脉主干或主要分支的急性闭塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室壁瘤的破裂•肺栓塞•占死亡原因的10%左右。在老年人，卧床的病人和手术后的病人，要注意静脉血栓形成。•脑性猝死•多为动脉瘤性蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑干出血、基底动脉闭塞等2饮酒后猝死：误吸、急性胰腺炎、心脏急症、双硫仑样反应、脑出血（用速尿1-2小时如没小便，没醒要看瞳孔）、低体温、横纹肌溶解（长期口服他汀类药）、洗胃后低渗危重病特点之二:潜在生命危险大•护理风险意识的评估与建立•护理操作的风险；•护患关系的风险；•百草枯与吸氧：•（“百草枯”中毒机理主要是在肺内产生氧自由基，破坏肺细胞，导致肺纤维化和呼吸衰竭。吸氧会加重肺部损伤，使病情更加严重。只有当患者呼吸系统已经衰竭时，为了延长患者生命才选择给氧，而在治疗初期是不能上呼吸机的）。•监护的意义：预防猝死等意外事件搬运意外•颈椎损伤；•神经反射（体液移动，胸腹心包腔液体）；•窒息（痰液移动）；•颅内压力变化-脑疝；•血管内物质的移动，心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞；•纵隔移动对肺功能的影响；•心包移动对心脏的影响；危重病特点之三:致病原因不清•护理操作针对性的反思；•无地放矢；•护理相关信息资料的收集与观察；•监护的意义：进一步明确诊断•“病”与“症”的内涵二.护理模式转变•由传统的功能制护理向以病人为中心的整体护理进行转变。•整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念，是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。•整体护理的目标是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合个人的最佳护理。病人的理解情绪障碍•ICU转出的病人，对于住在ICU仅留有很少记忆或没有印象，或仅记住疼痛、抽吸、缺少睡眠。•住在没有窗户的重症监护病房中要比住在有大窗户房间的病人会留有更多不愉快的记忆。•一些病人唯一的印象是噩梦，他们常有遭受折磨和迫害的感觉，或有妄想、错觉。•病患、使用麻醉剂和镇静剂、重症监护病房的非自然环境、没有正常的白天黑夜、持续的噪音均可引起噩梦和错觉。心理失调•感觉失调和定向力障碍。•患者可有意识模糊、注意力分散、烦躁不安、语无伦次、焦虑不安或产生幻觉。可出现症状明显的谵妄、“重症监护病房精神病”或急性焦虑症。•患者感到许多恐惧和不愉快的刺激，如疼痛、气管插管的存在、呼吸机脱开、呼吸机的声音、输液泵和监护仪的报警。•患者会感到环境嘈杂、被仪器包围、缺乏隐私、受限制和被隔离。患者还会发现缺乏时间概念、做梦，经常产生人格解体和痛苦经历的幻觉。预防措施•亮度：工作人员应改变灯光的亮度，以加强白天和夜晚的区别。•窗户：重症监护治疗病房的重要设计特征是窗户的高低要与患者眼睛的水平相当。•钟表：钟面要大且清晰易读。•物品：患者应置身于熟悉的物品、家庭照片及音乐氛围的环境中。•语言：能对一些简单问题进行回答，如今天的情况如何。预防措施•鼓励家庭成员参与护理和交谈：•护理人员和家庭成员的触摸和接触也是一种安慰和安全感。•当病情平稳时，应有较长时间的睡眠而不被打扰：•应做到集中采集检测数据，保证舒适的体位，保暖，解除疼痛，减低环境噪音和灯光亮度。•当病情改善时，应鼓励患者独立自理，并能适应周围环境。•换位思考•从病人角度去考虑问题；•束缚带的问题•创伤—纱布•急性心肌梗死•吸氧与体位•(spo290%吸氧，平卧：心率下降.交感神经兴奋下降.心脏耗氧量下降）三、护士新定位•护理人员的身份：医生合作者•要求护理人员:•不但要有高超的护理技术，还要建立广博的知识体系；•不但要有丰富的临床经验，还要有扎实的理论基础；•不但要有严谨的思维方法，还要有科学的思维方式。•部分医疗权利的获得；•紧急气管插管；•急症的处置（CPR)；•医疗方案制定的建议•患者体位•监护方案四、思维方式转变•“于不疑处有疑，方为进矣”。•作为一名优秀的护理人员，不但要知道“如何做”，还必须要知道“为什么这样做”。•知其然，还应知其所以然。“病理生理为导向”•注意思维的逻辑性1.急性心肌梗死与恶心呕吐：•（过去）为什么会出现这个问题？•（现在）怎样监护与处理？•（未来）有什么后果？五、注意细节1、细节决定成败•昏睡患者的体位及横纹肌溶解(患者昏睡，如果长时间保持一个体位不动，长时间的压迫肌肉，肌肉会出现缺血坏死的症状，导致横纹肌溶解)。•狂犬病（恐水症）•硝酸甘油与头孢天下之难事,必作于易;•天下之大事,必作于细.韩非子.喻老2、木桶原理（急性中毒）•伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；•如AMI，脑血管意外。•不确定因素可能决定患者的预后，•误吸，抽搐，心律失常。•部分与整体的关系；细而成其大•1.低血糖与进食；•（吃饱饭，不易低血糖。故低血糖患者离院时，嘱咐吃饱饭，可避免低血糖的再次发作。一个细节，一句叮嘱，一条人命）。•2.吸痰：负压提拉与提拉负压•3.室颤：按压除颤与除颤按压•4.测血压：假性高血压（高度动脉硬化）六.护理艺术：简单导向•反复长期的临床实践，能造就临床工作的最高境界：“大巧不工”。•辩证唯物论的知行统一观认为，认识是在实践基础上不断发展的辩证过程。人们在认识和改造世界的过程中，通过实践而发现真理，又通过实践而证实真理和发展真理。•急诊工作中一些简便有效的诊断方法，最能体现这种境界，如:•闻呼出气味判断胃内出血，•数心率诊断心房扑动等。三大常规•重视便常规：•潜血的重要性。•尿常规：•比重、糖、酮体、硝酸盐；•血常规：•淋巴细胞记数与白蛋白水平反映营养状况；•RBC压积(HCT)反映血液稀释状况；•MCV,MCH,MCHC,RDW-SD-CV,PDW,MPV;•善学者尽其理，善行者究其难。——《荀子大略》•癔病是急诊科医生常遇到的心理疾病，•在怀疑患者为癔病时，•医生可向患者的眼部吹气，如患者有眨眼动作，往往提示患者患癔病，这是患者躲避动作的一种表现。•哮喘患者由于支气管痉挛，最主要表现为呼气性呼吸困难，•而人类发声是通过呼气的气流，冲击发声器官，振动发声；•所以哮喘患者发生多出现困难，表现为音量和音调的改变。•在急诊临床工作中，如患者回答困难，除喉部病变外，需注意哮喘。•毛细血管及微循环障碍是休克的重要表现，评价毛细血管微循环状态是急诊临床医生常需要解决的问题.•此时可在患者的前胸用手掌压一下，观察手掌印迹消退的情况，这主要是反映毛细血管的再灌注过程。•如手掌印记消退很慢，这往往提示患者存在毛细血管循环障碍，是休克微循环不良的表现之一。•上消化道出血时，如胃内充满新鲜血液，可在呼吸时闻到血腥气。•此时医生可贴近患者面部，如闻腥气，常提示有新鲜出血。由于右室梗死，右室顺应性和收缩功能降低引起的右室舒张末压，右房压和静脉压增加所致。正常人吸气时胸腔内压降低，静脉压降低，回心血量增多，而此类病人由于右室舒张功能不全使静脉回流受阻，导致静压进一步增高。颈静脉怒张——Kussmaul征阳性出血方式——黑便，时间？呕血，量?外观——面色？眼结膜？指甲？活动耐力——气促？贫血程度——消化道出血•腹部病变患者，为缓解疼痛，常合并代偿性脊柱侧弯，以缓解患侧腹部的张力。•所以，右侧病变时，患者腰多弯向右侧。•故根据弯腰的姿势，可初步判定病变部位。•外伤患者，持续低血压，且心率缓慢，要考虑颈椎损伤。•阻断交感神经传出纤维后，副交感神经（心脏迷走神经）相对兴奋；•产生负性肌力作用，使心率减慢、心肌收缩力和左室充盈压下降、部分外周血管阻力降低、血压下降。看一眼：诊断宫外孕•年轻女性•怀孕早期下腹痛伴出血•血压低，末梢湿冷，面色口唇苍白•心脏复苏药物的变迁•三联针;•老三联•（肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素）•新三联•（肾上腺素+阿托品+利多卡因）•单一药物•（肾上腺素，氨茶碱，加压素）•新的多药组合？鸡尾酒疗法•（肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素+心得安）否定之否定规律•肾上腺素的用量问题•小剂量（主导），•大剂量（主导），•以小剂量为主流的个体化新方案（主导）？，•以小剂量为主的辅助疗法（其他药为主，肾上腺素为辅）？•小剂量-大剂量-中小剂量：•否定之否定规律•肾上腺素与“石头心”。•对立统一规律，质量互变规律，度的问题否定之否定规律质量互变规律对立统一规律电除颤•交流电•1947年Beck等首次在临床上采用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止;•1952年Zoll成功装置第1台交流电除颤器进行胸外除颤并应用于临床;•1962年Lown等证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效;•直流电•正弦阻尼波形•(单相与双相）•指数波形•截尾与不截尾•第一代除颤技术(360J)•单相衰减正弦波(MonoPhasicDampedSineWaveform，MDS)•双相除颤技术•双向指数截尾波形（truncatedexponentialbiphasicwaveform)•Philips公司开发的SMART双相除颤技术(150-200J)•低能量双相方波(RectilinearBiphasicWaveform，RBW)•美国ZOLL医学仪器公司1999年开发的新一代双相除颤技术(120J)。•“波浪式前进、螺旋式上升”心理学、文学与艺术•情绪（emotion)影响医生的决策；•Ihate(orlove)thispatient•正性情绪•会减少患者检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断；•对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤；•负性情绪•会蒙蔽医生的眼睛（不愿意看病人和研究病人），•有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）；•医患关系不良时，换医生；•研究表明大多数病人均能感知医生的情绪；按压文学•急诊病人需要（4C原则）•方便•关心•疗效•花费•医疗纠纷处理•“三个分离”原则：时间:地点：人物40雪莉吾友：我俩是多年老朋友了，共渡过许多好时光…但一个月前你说了些令人难受的话…上两星期你又没来参加我办的宴会…后来…41雪莉吾友：我恨你！因为……42DearShirley...雪莉吾友…Ihateyou我恨你Reason#1第一个理由Reason#2第二个理由Reason#3第三个理由WRITINGBACKWARDS(PYRAMIDPRINCIPLE)从结论说起(金字塔原则)护理“专业”地位护理不是简单的机械的重复的操作，它是一门专业，一门艺术：护理地位的提升不是靠别人，而是靠自己用专业行为表现专业化地位：要得到别人的认可和尊重，得有专业化实力，尊重不是别人给的，而是自己给自己的。谢谢！