AMH在临床妇科及生殖的应用

AMH在临床妇科及生殖的应用检验科郭姝君生理基础1检测价值2影响因素3目录生理基础抗缪勒氏管激素（AMH）是一种糖蛋白激素男性：由睾丸未成熟的支持细胞分泌女性：由卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌，反映卵巢储备功能AMH不随月经周期变化，可在任意时间检测参与缪勒氏管的退化缪勒氏管是胚胎早期的原始生殖管道，发育成阴道上段、子宫和输卵管AMH于1947年首次在男性胎儿的睾丸支持细胞中被发现在男性中，8周胎儿即可分泌AMH，抑制缪勒氏管的发育，使中肾管在睾酮的作用下发育为男性生殖道在女性中，36周胎儿卵巢的颗粒细胞才开始分泌AMH，由于缺乏AMH的分泌，使生殖系统发育为女性女性卵巢颗粒细胞瘤AMH在男女性中的表达Obstetrics&GynecologyScience,2014,57(5):343生理基础AMH在月经周期的变化InternationalJournalofEndocrinologyNovember2013不同指标组内相关系数ICC0.80表示具有重复性不同周期间AMH值变化周期内不同天数AMH值变化AMH可以在月经周期任意天数检测生理基础AMH在一天中的变化BungumLetal.Hum.Reprod.2011;26:678-684不同年龄段女性一天内不同时段AMH值A组：20-30岁B组：35-45岁PCOS患者与对照组女性一天内不同时段AMH值AMH可以在一天内任何时间抽血检测生理基础检测价值•全面评估女性生育力•常见妇科疾病的诊断监测（PCOS、GCT）•优生优育及不孕不育诊疗•女性围绝经期的健康管理性成熟期青春前期绝经期出生时始基卵泡数量恒定，缺乏增补机制每次月经周期中大量非优势卵泡的闭锁凋亡卵泡池耗竭，女性进入绝经期卵巢储备功能下降（DOR）：卵巢中存留卵子量降到阈值，以致影响生育潜能，导致生育力低下。AMH＜0.5～1.1ng/ml女性卵巢储备随着年龄不可逆性的下降（一）全面评估女性生育力最新指南和共识推荐用于女性卵巢储备评估的常用指标内容出处AMH是反映卵巢储备更好的标志物，且在月经周期任何时间都能检测到INHB是比FSH更敏感的反映卵巢储备功能的标志物2017中国医师协会生殖专委会指南AMH水平可间接反映卵巢内的卵泡数量，是卵巢储备更直接的指标2016中华医学会妇产科学会共识检测卵巢储备功能的常用指标有基础FSH、E2、AMH和AFC2015ACOG美国妇产科学会共识AFC和AMH具有较少的可变性，是有前途的卵巢储备预测指标2015ASRM美国生殖学会共识基础FSH值、AFC和AMH是评价卵巢储备功能最常用的指标2015中华医学会生殖学会共识（一）全面评估女性生育力相比于INHB，E2，FSH，LH等的指标，AMH与AFC的相关性最高（一）全面评估女性生育力指标与AFC相关性显著差异AMH0.74P＜0.0001INHB0.29P＜0.001E2-0.08NSFSH0.29P＜0.001LH0.05NSAMH与窦卵泡的相关性HumanReproduction,2003,18(2):323-327用于卵巢储备功能评估的常用指标比较基础FSH和E2月经第3天检测周期内和周期间差异临床灵敏度低，可靠性低（正常浓度不能排除卵巢储备下降）窦卵泡计数（AFC）月经第3天检测周期内和周期间差异，操作者/地点之间差异灵敏反映卵巢储备，预测卵巢刺激反应AMH月经周期任意一天检测周期内和周期间差异小，不受操作者影响灵敏、可靠反映卵巢储备预测卵巢刺激反应检测时间差异度灵敏度（一）全面评估女性生育力不同年龄段女性AMH值变化不同年龄段女性FSH值变化联合检测，更早提示卵巢储备下降AustralianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology,2005评估卵巢储备，指导生育计划（一）全面评估女性生育力POF组中FSH与AMH水平不同年龄正常组和POF组AMH水平10%漏诊AMH=0.086ng/ml联合检测，具有更高特异性评估卵巢储备，预测卵巢早衰JClinEndocrinolMetab,March,2009（一）全面评估女性生育力AMH、INHB联合AFC及基础内分泌指标提高对卵巢储备的预测JournalofPracticalObstetricsandGynecology,2014（一）全面评估女性生育力联合检测，有效提高POI的诊断育龄期--早发性卵巢功能不全（POI）近年来，学界普遍认为POF不能体现疾病的发展过程，故目前更倾向于采用POIPOI指南/共识建议：女性年龄40岁，出现停经或月经稀发4个月，并有连续两次间隔4周以上的，FSH25U/L，诊断为POIAMH水平可间接反映卵巢内的卵泡数量，是卵巢储备更直接的指标。（AMH＜1.1ng/ml）但若月经规律，即使低AMH水平也不能诊断为POI（一）全面评估女性生育力育龄期妇科手术--监测术后卵巢储备恢复现代妇产科进展,2014(11):885-888腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后各指标明显下降AMH在其他指标恢复术前水平后仍提示卵巢储备功能受损（一）全面评估女性生育力育龄期--自身免疫性疾病患者•脊柱关节炎，类风湿性关节炎，白塞病均对卵巢储备有负面影响•患有风湿性疾病的育龄女性应鼓励及早生育•育龄的风湿性疾病女性经过细胞毒素治疗后应监控卵巢储备功能Rheumatology,2015,54(9):1688–1693；Lupus,2014,23(9):862-867•原发性抗磷脂综合征（APS）患者呈现卵巢储备功能显著降低的趋势（一）全面评估女性生育力育龄期--肿瘤放化疗患者化疗患者应用不同药物POF的发生风险高风险环磷酰胺低风险长春新碱异环磷酰胺甲氨蝶呤氮芥放线菌素D美法仑博来霉素白消安硫嘌呤丙卡巴肼长春碱苯丁酸氮芥中风险顺铂卡珀阿霉素在肿瘤化放疗初期通过检测评估，进行卵巢组织保存和生育力保护（一）全面评估女性生育力临床案例李女士，企业高管，33岁，已婚未育，月经规律，量正常常规体检，近两年暂时未有生育计划性激素六项指标均正常，AFP、CA125等肿瘤标志物均正常AMH=1.01ng/ml卵巢储备功能有下降趋势定期复查，及早生育，必要时就诊临床案例患者吴女士，32岁，婚后1年半，性生活正常，未孕月经不规则，量少或者时间间隔长性激素：FSH=10.3IU/L，LH=6.5IU/L，E2=81.7pg/mlAMH=0.86ng/ml卵巢储备功能下降改善生活方式，中药调理，成功怀孕临床案例患者刘女士，25岁，2017年2月，因巧克力囊肿复发就诊2014年曾通过腹腔镜切除囊肿，恢复良好，但是一直未怀孕AMH=1.02ng/ml卵巢储备功能下降暂停手术，药物调理，尝试怀孕检测价值•全面评估女性生育力•常见妇科疾病的诊断监测（PCOS、GCT）•优生优育及不孕不育诊疗•女性围绝经期的健康管理育龄期妇女PCOS发病率高达5-21%，占无排卵不孕患者的80%以上临床特征：1）稀发排卵或无排卵2）雄激素过多和胰岛素抵抗3）卵巢多囊样改变，阴道B超下可观测到大量窦卵泡4）多毛及痤疮等多囊卵巢综合征（PCOS）（二）常见妇科疾病的诊断监测PCOS患者AMH水平比正常人高2-3倍HelpDiagnosePolycysticOvary,2015（二）常见妇科疾病的诊断监测不同治疗方案PCOS患者治疗前后AMH、INHB值变化情况A组：中医方案，B组：西医方案，C组：中西医联合方案AMH+INHB联合检测：可用于PCOS的疗效评估治疗后，三组的AMH及INHB均显著降低，三种方案均有效治疗后，C组的AMH及INHB均显著低于A、B组，中西医联合方案疗效更佳湖南中医药大学第一附属医院临床研究中华检验医学杂志，May2017,Vol.40,No.5（二）常见妇科疾病的诊断监测临床案例患者赵女士，20岁，近两年月经紊乱，现已停经6个月身高160cm，体重86kg，体型肥胖，多毛B超：双侧卵巢内可见多个大小不等的小囊状结构，呈蜂窝状，直径＜10mm性激素：FSH=5.8IU/L、LH=18.7IU/L、E2=65.3pg/ml、PRL=17.2ng/mlAMH=12.16ng/ml，INHB=161.56pg/ml多囊卵巢综合征临床特征：1）多发于绝经期后，青春期前很少发生，易复发2）肿瘤生长快，常出现急剧腹痛症状3）月经过多、周期紊乱，持续时间延长、淋漓出血GCT为最常见的一种具有内分泌功能的卵巢肿瘤卵巢颗粒细胞瘤（GCT）（二）常见妇科疾病的诊断监测AmericanJournalofObstetrics&Gynecology,1996,55(1):958-65AMH用于GCT诊断和复发监测（二）常见妇科疾病的诊断监测GCT患者血清AMH升高（8/9）肿瘤切除后，AMH水平恢复正常（10/11）术后回访得知，AMH水平再次升高与肿瘤复发存在相关性而在卵巢其他性质肿瘤或者非卵巢肿瘤患者中，93.3%（70/75）AMH水平正常检测价值•全面评估女性生育力•常见妇科疾病的诊断监测（PCOS、GCT）•优生优育及不孕不育诊疗•女性围绝经期的健康管理对于有生育需求，尤其是高龄、计划二胎、不孕不育的夫妻建议女方联合检测AMH和常规指标，评估生育力及明确不孕病因（三）优生优育及不孕不育诊疗2015美国生殖学会（ASRM）委员会意见：女性不孕诊断评估2017早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识2017中国医师协会生殖专委会高龄女性不孕诊治指南（三）优生优育及不孕不育诊疗对于有生育需求，需要进行辅助生殖技术的不孕不育夫妻建议女方联合检测AMH和常规指标，预测卵巢反应性和不良妊娠结局2015中华医学会生殖医学分会卵巢低反应专家共识2011欧洲生殖和胚胎协会（ESHRE）卵巢反应不良的博洛尼亚标准2016中华医学会生殖医学分会促排卵药物使用规范（2016）2015中华医学会生殖医学分会辅助生殖促排卵药物治疗专家共识检测价值•全面评估女性生育力•常见妇科疾病的诊断监测（PCOS、GCT）•优生优育及不孕不育诊疗•女性围绝经期的健康管理绝经综合征妇女生命1/3在绝经期，我国1/5妇女步入绝经期（＞8000万）绝经综合征绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状自然绝经和人工绝经内分泌变化：卵巢功能衰退E2波动P减少T下降FSH/LH升高FSH升高＞40U/LE2＜10-20pg/ml常规性激素不能直接预测绝经年龄（四）女性围绝经期的健康管理2016国际绝经协会中年女性健康管理及绝经激素治疗建议对于60岁以下，绝经10年以内的健康女性，激素治疗风险很小，对心血管健康有益，特别是早绝经或卵巢早衰的女性，更应该考虑激素治疗对心血管的保护接受雌激素治疗的最佳时期是围绝经期，也就是卵巢功能刚开始衰退的时候，AMH是灵敏反映卵巢功能的最佳血清学指标（四）女性围绝经期的健康管理作者时间/国家实验规模年龄分布结论Vanroojietal.2004Dutch8125-46AMH在绝经前4年提示预测价值Sowersetal.2008American5020-40AMH在绝经10年前开始显著下降，且在绝经5年内降至检测水平以下VanDJetal.2008Netherlands14425-46AMH等于0.086ng/ml作为预测绝经的临界值Tehranietal.2009Iranian14740-50AMH小于0.39ng/ml提示在6年内将会绝经Tehranietal.2011Iranian26620-50AMH在绝经6年内下降至检测水平以下Tehranietal.2013Iranian101520-50结合年龄和AMH预测绝经可达92%的准确性Dollemanetal.2013American&British2756330-40AMH在绝经5年内下降至检测水平以下AMH用于预测绝经的临床研究（四）女性围绝经期的健康管理AMH作为预测绝经的有效标志物VanDisseldorpJ等