护理不良事件上报表

护理不良事件上报表科室：床号：姓名：性别:年龄:住院号:1．人院日期：年月日发生时间：年月日时分2．值班人员（责任人）：3．不良事件类型：□给药错误□院内压疮□坠床□跌倒□导管脱出／拔出□药物外渗□输血错误□外伤／烫伤□走失□吸入异物□识别患者错误□误吸／窒息□烧伤(□火□电)□自杀□割伤□其他：4．不良事件发生前诊断：患者情况不良事件发生前不良事件发生后生命体征BPmmHgP次/分R次／分T℃BPmmHgP次／分R次／分T℃精神状况□神志清□有定向力□无定向力□不安□昏迷□深昏迷□其他：□神志清□有定向力□无定向力□不安□昏迷□深昏迷□其他：运动□独立□辅助支持□限制在床／轮椅□独立□辅助支持□限制在床／轮椅残疾□无□听力下降□行动不便□视力缺陷□无□听力下降□行动不便□视力缺陷5．不良事件发生24h内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁□其他：6．不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报各种评估表□其他：7．不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他：8．不良事件发生原因：□病患生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□病患心里因素(□情绪不稳□精神失常)□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他：9．损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤／烫伤□关节脱位□骨折□出血□刺伤□挫伤□溃烂□其他：l0．不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文件书写□其他：l1．不良事件成因分析与讨论事件发生及处理经过：讨论分析：整改措施与落实：上报人：护士长：上报时间：12跟踪反馈：