步行功能训练

第一节概述第二节步行训练前准备第三节步行训练第四节常见异常步态的矫治训练步行功能训练第十三章福建卫生职业技术学院郑松内容•第一节概述•第二节步行训练前准备•第三节步行训练•第四节常见异常步态的矫治训练步行功能训练一、基本概念•自然步态–人在正常自然的条件下移动身体，交替迈出脚步的定型的姿态•基本要素–合理的步行周期、步长、步宽、步频、足角；躯干平衡稳定；降低能量消耗及省力等•生物力学因素–具有控制人体向前运动的肌力或机械能；当足触地时能缓冲对下肢各关节的撞击力；充分的廓清；髋膝踝合理的关节运动等步行功能训练步行周期•定义–步行周期(GaitCycle)是指完成一个完整步行过程所需要的时间，即指自一条腿向前迈步该足跟着地时起,至该足跟再次着地时止所用的时间,称为一个步行周期步行功能训练•在每个步行周期中,又可分为支撑相和摆动相•支撑相占60%,其中大约有10%为双支撑相,摆动相占40%步行功能训练•时间、距离参数1、步长：是指行走时一足跟着地至对侧足跟着地的平均距离的平均距离。正常人约50-80cm。2、步长时间：指一足着地至对侧足着地的平均时间。3、步幅：是指一足着地至同一足再次着地之间的距离。正常为步长2倍，约为100-160cm。4、步行周期：步幅时间，相当于支撑相与摆动相之和。步行功能训练5、步宽：两脚跟中心点之间的水平距离。正常人约5-10cm。6、步频：是指单位时间内行走的步数。正常人约95-125步/分。7、步速：步幅÷步行时间。8、足偏角：指贯穿整个足底的中心线与前进方向间的夹角。正常约7°-8°。步行功能训练步行功能训练肌肉和关节活动•肌肉收缩是人体活动的动力的基础因素•骨骼肌的运动特点是受人的意志支配•步行控制、肌肉收缩和关节运动具有复杂的关联•肌肉活动具有步行速度及环境依赖性•步态异常与肌肉活动的异常通常有密切关联步行功能训练步行周期关节运动角度骨盆髋关节膝关节踝关节首次着地5°旋前30°屈曲0°0°承重反应5°旋前30°屈曲0°~15°屈曲0°~15°站立中期中立位30°屈曲~0°15°~5°屈曲15°跖屈~10°背屈足跟离地5°旋后0°~10°过度伸展5°屈曲10°背屈~0°足趾离地5°旋后10°过度伸展~0°5°~35°屈曲0°~20°跖屈摆动初期5°旋后0°~20°屈曲35°~60°屈曲20°~10°跖屈摆动中期中立位20°~30°屈曲60°~30°屈曲10°跖屈~0°摆动末期5°旋前30°屈曲30°屈曲~0°0°正常步行周期中骨盆和下肢各关节角度的变化步行功能训练步行功能训练一、步行的条件•肌力-单侧下肢必须承重3/4以上，或双下肢伸肌肌力3级以上•平衡能力-室内步行平衡能力只需2级，室外3级•协调能力及肌张力均衡•感觉功能及空间认知功能•中枢控制步行功能训练二、步行功能评定1、步态分析•步态分析(GaitAnalysisGA)是利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性分析和（或）定量分析，并为临床及康复治疗进行有益的指导和疗效评价•分析方法分为临床分析和实验室分析步行功能训练步态分析•包括观察法和测量法•观察法为定性分析，一般采用目测的方法获得第一手资料，然后根据经验进行分析•测量法是一种简单定量分析方法，常用足印法测定时间参数、距离参数步行功能训练步态分析•观察法–采用肉眼观察并分析步行中人体运动的形式与姿势情况步行功能训练步态分析•步态观察–一般采用自然步态，即最省力的步行姿态。观察包括前面观、侧面观和后面观。需要注意全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、手臂摆动、诸关节姿态与角度、患者神态与表情、辅助装置(矫形器、助行器)的作用等步行功能训练步态分析•步态观察–在自然步态观察的基础上，可以要求患者加快步速减少足接触面（踮足或足跟步行）或步宽（两足沿中线步行），以凸现异常；也可以通过增大接触面或给予支撑（足矫形垫或矫形器），以改善异常，从而协助评估步行功能训练人体正常姿势步行功能训练步态分析•观察分析顺序–应由远端至近端进行观察–按步行周期的顺序观察–目测观察后归纳分析出原因后果步行功能训练步态分析•注意事项–目测观察时，不仅要观察患侧下肢，亦要观察对侧下肢–行走时受试者衣着尽量要少，充分暴露下肢，以便准确观察步态特征–要注意疼痛对步态的影响–目测观察属定性分析，必要时进一步采用定量分析–目测观察分析步态，其结果的准确性、可靠性与观察者的观察技术水平和临床经验直接相关步行功能训练步态分析•定义–即让受试者在足底涂上白色粉末，然后在步行通道上（一般为4～6m）行走，用秒表记录步行时间，通过足迹测量有关步行距离和时间参数，再进行运动学分析，并根据被检查者的步态特征，为治疗师制定治疗计划和评价治疗效果提供数据步行功能训练步态分析•检测程序–在受试者足底涂上白色粉末–受试者在行走若干步后，从一侧足跟着地时开始计时；走完全程后于同一侧足跟着地时停止计时–记录及计算平均步行周期时间–测量行走距离、左右步长、跨步长、步宽–判断步态是否对称–计算步频、步行速度步行功能训练步态分析•结果测定①步长②步长时间③步幅④步宽⑤步频⑥步行周期⑦步速⑧足偏角步行功能训练步态分析•注意事项–正式检查前，让患者试行至自然行走方式再测试–受试者每一次行走至少要包含6个步行周期–如受试者步态不稳，行走中要注意监护，防止跌倒步行功能训练步态分析•定义–三维步态分析是现代实验室所采用的数字化的、高科技的步态分析系统，集运动学分析和动力学分析于一体，是现代步态评定的必备手段•组成–摄象机、反光标记点、测力台、表面肌电图、计算机分析系统步行功能训练2、步行能力判定•步行能力评定是一种相对精细的、半定量评定，通过对步行能力进行宏观分级大致了解患者的步行水平。常用Hoffer步行能力分级和Holdden步行功能分类步行功能训练步行功能训练步行功能训练•步行训练是以矫治异常步态，促进步行转移能力的恢复，提高患者的生活质量为目的的训练方法之一步行功能训练基础训练辅助具使用手术矫治药物理疗步行功能训练体位适应性训练肌力训练关节活动度训练平衡训练协调训练感觉训练疼痛的处理步行功能训练•局部稳定肌–紧贴骨骼、负责控制与稳定关节的作用如肩袖、腹横肌和多裂肌、股内侧肌等–对步行而言，躯干的核心稳定尤其重要步行功能训练核心稳定训练步行功能训练核心稳定训练步行功能训练•单腿负重•靠墙伸髋→离墙站立•患腿上下台阶•患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍•靠墙伸髋踏步•侧方迈步、原地迈步步行功能训练单腿负重步行功能训练靠墙伸髋→离墙站立步行功能训练患腿上下台阶步行功能训练患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍步行功能训练靠墙伸髋踏步步行功能训练侧方迈步、原地迈步步行功能训练•随着临床发展的需要，现代康复生物工程学迅速发展，从20世纪50年代开始悬吊治疗应用于临床，近年来，康复机器人也已介入临床，成为当今国际上的又一大研究热点步行功能训练•在人的腰骶部脊髓中存在一个类似的中心型发生器（centralpatterngeneratorCPG），能控制感觉相关的运动环路步行功能训练•使患者身体重心的分布趋于对称，减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷•改善和加大下肢关节的活动范围•减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，输入正常的步行模式•提高步行安全性，消除患者步行中的紧张和恐惧心理步行功能训练•神经系统疾病•骨关节疾病和运动创伤恢复期•假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、年老、体弱、久病卧床患者、体重过重、有严重关节退行性病变患者、腰腿痛患者•从功能训练的角度可以用于控制和协调姿势障碍的训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等步行功能训练减重步行训练系统减重悬吊系统步行系统步行功能训练•常规操作和常用治疗参数–减重程度：一般为体重的0％～30%–减重步行速度：因平板的起始速度不同，可根据患者的具体情况以接近正常的步速训练中枢性损伤患者–训练时间：30～60min/次，或根据患者情况分节进行–训练频率：不低于3～5次/–疗程：8～12周步行功能训练•脊柱不稳定•下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段•患者不能主动配合•运动时诱发过分肌肉痉挛•体位性低血压；严重骨质疏松症•慎用于下肢主动收缩肌力小于2级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤步行功能训练•悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛•减重程度要适当•悬吊装置必须可靠•训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护•避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险•步行时患者可以佩带矫形器步行功能训练•康复机器人旨在利用机器人的原理，辅助或者替代患者的功能运动，或者进行远程康复训练。这是康复工程与康复医疗结合最紧密的部分之一•可穿戴式机器人–上肢外置装置–下肢外置装置步行功能训练步行功能训练•平行杠内训练•助行器步行训练•腋拐步行训练•使用手杖的步行训练•驱动轮椅训练步行功能训练•适用于患者进行站立训练、平衡训练及负重训练等•站立训练每次10~20分钟开始步行功能训练•适用于初期行走训练，为准备使用拐杖或手杖前的训练•适用于下肢无力、股骨颈骨折或股骨头坏死、一侧偏瘫或截肢病人•行动迟缓的老年人或有平衡问题的患者•助行器仅适宜在平地使用步行功能训练•拖地步行•摆至步•摆过步•四点步•两点步•三点步•二点步•拖地步行•摆至步•摆过步•四点步•两点步•三点步•二点步步行功能训练步行功能训练三点步行步行功能训练步行功能训练•行走训练时，注意安全•正确选择适当的行走辅助具和行走步态•要根据患者的身高和手臂长度，正确选择和使用适合的助行架、腋拐或手杖•防止臂丛神经损伤•当患侧下肢支撑力＜体重的50%时，不宜使用单腋拐；患侧下肢支撑力＜体重的90%时，不宜使用手杖；双下肢支撑力总和＜体重的100%时，不宜使用助行架步行功能训练步行功能训练•环境适应性训练•过马路•超市购物•乘坐交通工具步行功能训练•注意安全，严格遵守交通规则•专人保护，治疗师应站在患者的患侧•患者必须具有他动态平衡能力•循序渐进，逐步延长步行的距离和速度•先选较平整路面，逐渐到较复杂的路面行走•所有实用技术应先在治疗室内进行模拟训练，待熟练后再到实际环境中训练步行功能训练异常步态的原因：•神经系统的异常引起步行节律，平衡机能随意控制等异常。•由于肌肉的原因，引起的肌力下降•由于骨关节系统的异常，如骨发育不全，如可动域障碍造成的挛缩，强直•由于疼痛造成异常步态，易出现在腰部，髋，膝，踝步行功能训练异常步态的分类：•基础分类：支撑相、摆动相•按疾病原因分类：中枢性、末梢性、运动系统疾病•按肌紧张异常分类：肌张力增高、肌张力低下•按步行异常分类：中枢性异常、末梢性异常•按畸形类型分类：动态畸形、静态畸形步行功能训练•由于髋关节内收肌痉挛，迈步时向前内侧，足尖着地，成交叉或剪刀样，严重时行走困难。•多见于脑瘫、脑卒中后偏瘫、截瘫等。步行功能训练•采用神经生理学治疗技术及牵伸手法，抑制内收肌痉挛•对顽固性痉挛，局部可考虑神经肌肉阻滞治疗；全身性可给以口服中枢性解痉药；•强化拮抗肌•温热敷或冷敷•足够的步宽，易化臀中肌，促进两者协同运动•严重者可行选择性脊神经跟切断术步行功能训练•指一侧肢体正常，另一侧肢体因疾病造成瘫痪所形成的步态•支撑相：显著缩短，双支撑相延长，步宽加大，跨距步幅缩短，步频步速降低•摆动相：足下垂足内翻，直膝，髋关节外旋的划圈步态步行功能训练•牵伸股四头、腘绳肌、小腿三头肌、內收肌等•躯干肌肌力训练如半桥运动等•强化步行分解训练•靠墙蹲马步训练•退上退下台阶训练及侧方上下台阶训练•膝关节屈伸控制性训练等步行功能训练•单纯足下垂主要见于脊髓损伤、脊髓灰质炎和外周神经损伤•摆动相增加同侧屈髋、屈膝，下肢划圈行走，躯干向对侧倾斜。步行功能训练•胫前肌肌力训练•踝足矫形器（AFO）使用•小腿三头肌及胫后肌牵伸•功能性电刺激（FES）或肌电触发功能性电刺激等•局部肌肉神经阻滞步行功能训练•手法牵伸训练、功能性电刺激（FES）或肌电触发功能性电刺激•强化小腿三头肌肌力训练如踮脚步行、前脚掌踏楼梯上下训练等•对