不同剂量重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗对超早期急性脑梗死

ChinJStroke,Nov2008,Vol3,No.11808不同剂量重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗对超早期急性脑梗死预后的影响【摘要】目的通过对超早期脑梗死患者接受不同剂量重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗的分析，探讨使用rt-PA对超早期脑梗死预后的影响。方法超早期脑梗死患者308例，根据家属的意愿及是否签署溶栓治疗知情同意书分别给予溶栓治疗和非溶栓治疗。溶栓组221例，接受rt-PA静脉溶栓，其中92例给予rt-PA0.9mg/kg，发病在3h内68例，3～≤4h内9例，4～≤6h内15例。129例给予rt-PA0.6～0.8mg/kg，发病在3h内72例，3～≤4h内24例，4～≤6h内33例。对照组87例，未应用rt-PA治疗。记录各组在基线、治疗24h、发病90dNIHSS评分、Barthel指数。预后良好定义为发病90dBarthel指数≥95；颅内出血分为症状性颅内出血和非症状性颅内出血。同时记录随访期间的血管性死亡事件和卒中再发事件。应用logistic多因素分析预后的独立相关因素。结果预后良好的独立相关因素为患者接受治疗前NIHSS评分（OR＝2.067，95%CI1.201～3.556，P=0.009），冠心病史（OR=1.942，95%CI1.040～3.625，P=0.037）和溶栓治疗（rtPA0.9mg/kg时，OR=0.414，95%CI0.207～0.826，P=0.012；rtPA0.6～0.8mg/kg时，OR=0.261，95%CI0.137～0.497，P＜0.01）。症状性颅内出血发生率在rtPA0.9mg/kg溶栓组与rtPA0.6～0.8mg/kg溶栓组分别为3.3%（3/92）和4.7%（6/129），差别无统计学意义。结论静脉应用rt-PA溶栓治疗超早期急性脑梗死可获得较好的预后，不同剂量rt-PA（0.6～0.8mg/kgvs0.9mg/kg）对预后的影响无统计学差异，伴有心房颤动、糖尿病史将可能影响预后。【关键词】重组组织溶纤溶酶原激活剂；脑梗死；静脉溶栓TheEffectsonPrognosisofThrombolyticTherapyforUltra-acuteIschemicStrokebyDifferentIVrt-PADosesYANLi-Rong,SUNYu-Heng.DepartmentofNeurology,theFourthHospitalofBeijingMedicalUniversity,Beijing100035,China【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectsofrt-PAontheprognosisofultra-acuteischemicstroke,weanalyzedtheoutcomeofthrombolytictherapybyIVrt-PAatdifferentdoses.Methods308casesofultra-acuteischemicstrokepatientsweredividedbyintentionintotwogroups:thrombolytictherapygroupandcontrolgroup.For221patientsinthethrombolytictherapygroup:IVrt-PAweregivenatdifferentdoses:0.9mg/kgfor92patients(timewindowwithin3hrin68cases,3to4hrin9casesand4to6hrin15cases)and0.6-0.8mg/kgfor129patients(timewindowwithin3hrin72cases,3to4hrin24casesand4to6hrin33cases).Thecontrolgroupconsistof87patientswhowerenotadministeredbyrt-PA.NIHSSscoreandBarthelIndexwereevaluatedatbaseline,24haftertreatmentand90dprospectively.Neurologicaloutcomewascategorizedasfavorable(BI≥95)orunfavorable(BI≥95)at90daftertreatment.Intracranialhemorrhageincludedsymptomaticintracranialhemorrhage(SIH)andasymptomaticintracranialhemorrhage(AIH).Vascularfataleventsandre-strokeeventswerealsorecordedatthesametimeduringthefollow-upperiods.Multivariablelogisticregressionwasusedtoexploretheindependentprognosticfactors.ResultsTheindependentfactorsforgoodoutcomearebaselineNIHSS(OR=2.067,95%CI1.201-3.556,P=0.009),CornoryHeartdisease(OR=1.942,95%CI1.040-3.625,P=0.037)andthrombolytictherphy(rtPA0.9mg/kg,OR=0.414,95%CI0.207-0.826,P=0.012;rtPA0.6-0.8mg/kg,闫立荣，孙玉衡作者单位100035北京市北京大学第四临床医学院神经内科通信作者孙玉衡[e-mail]809中国卒中杂志2008年11月第3卷第11期OR=0.261,95%CI0.137-0.497,P0.001).Therateofsymptomaticintracranialhemorrhage(SIH)inthethrombolytictherphygroupwere3(3.3%)forrtPA0.9mg/kgand6(4.7%)forrtPA0.6-0.8mg/kg.Thedifferenceisnosignificant.ConclusionUsingIVrt-PAinultra-acuteischemicstrokemayhaveagoodeffectatourstudy.ThereisnostatisticdifferenceonprognosisbetweenBgroup(rt-PA0.6-0.8mg/kg)andAgroup(rt-PA0.9mg/kg).Accompanyinghistoryofatrialfibrillationanddiabetesmayaffectprognosis.ThisshouldbefurtherstudiedbymorestrictlydesignedRCT.【KeyWords】Recombinanttissueplasminogenactivator(rt-PA);Cerebralinfarction;Intravenousthrombolysis药物溶栓治疗使超早期脑梗死的治疗有了突破性进展，但是如何使用好药物仍然是治疗的关键。药物是双刃剑，可能使患者奇迹般的恢复，也可能造成意想不到的后果。如何防治脑出血与再梗死是溶栓治疗超早期急性脑梗死的关键。我们对北京地区12所医院同一时期静脉应用不同剂量重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗超早期急性脑梗死的病例做了非随机对照研究。1对象与方法1.1对象收集2004年8月至2007年4月北京地区12所医院超早期脑梗死住院患者308例，其中应用了rt-PA治疗者221例为溶栓组，男160例，女61例，年龄38～80岁。其中92例给予rt-PA0.9mg/kg，发病在3h内68例，3～≤4h内9例，4～≤6h内15例。129例给予rt-PA0.6～0.8mg/kg，发病在3h内72例，3～≤4h内24例，4～≤6h内33例。对照组87例，未应用rt-PA治疗，接受低分子右旋糖苷、复方丹参、阿司匹林等治疗。男57例，女30例，年龄39～80岁。对于上述所有患者，均向家属交待病情及静脉应用rt-PA所带来的可能的获益性和风险性，根据家属的意愿及是否签署溶栓治疗知情同意书分别给予溶栓治疗和非溶栓治疗。1.2入选标准（1）卒中发病时间≤6h；（2）有严重肢体瘫痪；美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）≥3分；（3）CT扫描未见颅内出血，未见责任病灶；（4）无溶栓治疗禁忌证。1.3排除标准（1）脑出血或脑出血病史；（2）蛛网膜下腔出血；（3）脑部肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；（4）血小板计数10万/mm3；（5）有严重肝、肾疾患；（6）年龄≤80岁；（7）排除椎基底动脉系统及腔隙性脑梗死。1.4观测指标治疗前与治疗后90d行NIHSS，并且观察影响神经功能预后的因素（单因素及多因素），再发脑梗死、脑出血（症状与非症状）及死亡情况。1.5临床疗效评定标准根据发病90d生活质量评分（BarthelIndex，BI）判断神经功能预后，BI≥95分为预后良好，BI＜95分为预后不良[１]。1.6统计学方法计量数据当符合正态分布并且具有方差齐性时以±s表示，多组计量资料的比较采用方差分析。计数资料以频数表示。计数资料的比较采用χ2检验或精确概率法。多因素分析采用logisitic回归。所有统计应用SPSS11.5统计软件进行数据分析。双侧检验，P0.05有统计学意义。2结果2.１基线资料治疗前，溶栓组与对照组NIHSS、伴发疾病如心房颤动、血糖、冠心病、舒张压无统计学差异，但年龄、脑梗死病史、发病到治疗时间、脑梗死OSCP分型和治疗前BI存在差别，并且具有统计学意义（表1）。２.290d预后的单因素分析预后良好组和预后不良组之间，年龄、血糖、心房颤动病史、冠心病史、治疗前NIHSS、BI和是否给予溶栓治疗存在差别，具有统计学意义。年轻者、血糖接近正常者与部分前循环脑梗死者预后较好；伴有高血糖、心房颤动病史、或完全前循环脑ChinJStroke,Nov2008,Vol3,No.11810梗死者预后较差。2.390d预后的多因素分析溶栓治疗较非溶栓治疗有统计学意义，说明溶栓治疗者预后较好。基线NIHSS及冠心病病史有统计学意义。治疗前神经功能缺损严重者预后较差。伴有冠心病者预后较差（表3）。2.4不同治疗组合并症状性颅内出血和所有出血的比例溶栓治疗与非溶栓治疗在症状性颅内出血发生例数比较具有统计学意义，溶栓治疗增加了出血的风险。不同剂量溶栓治疗组在症状性颅内出血发生例数比较无统计学意义（表4）。2.5不同剂量的溶栓治疗组血管性死亡和脑血管事件再发的比例不同剂量的溶栓治疗组血管性死亡和脑血管事件再发差别无统计学意义（表5）。表1患者的基线资料对照组溶栓组P值0.6～0.8mg/kg0.9mg/kg性别男5799610.121女303031年龄(岁)67±964±1162±110.011收缩压（mmHg）152±24149±23148±240.551舒张压（mmHg）81±1581±1581±140.559血糖(mmol/L)6.6±1.76.8±2.46.5±2.40.84房颤病史（例）1319160.849糖尿病史（例）1312130.383高血压史（例）5062450.356冠心病史（例）2535250.946脑梗死史（例）151460.076TIA病史（例）1430.603OSCP分型（例）TACI245455＜0.01PACI637437发病-治疗时间3（2.5，4.7）3（2.0，4.0）3（2.0，3.8）0.042治疗前NIHSS12（8，17）12（8，18）13（10，19）0.237治疗前BI40（20，60