保留十二指肠的胰头切除术式及其临床应用进展

保留十二指肠的胰头切除术式及其临床应用进展福建省漳州市医院普外一科王渊全胰头与十二指肠关系密切，位于胰头部的胰腺肿瘤经典的术式是行胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD），随着诊疗水平的提高，胰十二指肠切除术的死亡率已下降至5%左右[1]，但由于其操作复杂、切除范围广泛，术后并发症发生率仍可高达25%~50%[2]，严重影响了术后病人的生存质量。伴随损伤控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）理论的不断扩展，保留器官功能的胰腺切除术应运而生，对于胰腺良性病变、胰腺的交界性病变，甚至低度恶性病变，在不影响手术彻底性及根治性的前提下，提倡多保留一些周围脏器功能及胰腺组织。目前常用的保留器官功能的胰腺切除术有保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preservingpancreaticheadresection，DPPHR）、胰腺中段切除术（middlepancreatectomy,MP）、保留脾脏的胰体尾切除术（splenic-preservingdistalpancreatectomy,SPDP）及胰腺肿瘤剜除术（enucleationofpancreaticneoplasms）[3]。DPPHR由Beger[4]等于1972年首次提出，其特点是在切除胰头部病变同时，保留了胃、十二指肠和胆管的正常连续性以及胰腺的内外分泌功能。经过近40年的临床实践，证明这是一个切实可行性手术方法，并在其基础上了现各种改良术式。本文对DPPHR适应症、不同术式的要点、术后并发症及术式选择做一综述。1.手术适应症：1．1、慢性胰腺炎伴胰头肿块、胰管结石慢性胰腺炎行DPPHR的主要适应证有：①慢性胰腺炎伴胰头肿块或增生伴有或不伴有胆总管压迫性梗阻；②慢性胰腺炎胰头部多发结石，特别是胰头分支胰管多发结石和狭窄；③慢性胰腺炎合并胰头潴留性导管扩张和囊肿[5]。对比传统的PD及保留幽门的胰十二指肠切除术（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy，PPPD），DPPHR的优点在于既能切除病变的胰头，又保留了正常的十二指肠和胆管及壶腹的解剖，术后胃排空延迟及糖代谢异常并发症发生率低，提高了病人术后的生存质量，且在术后疼痛长期缓解率方面无显著差异2,[6]。随着术式的改良，目前DPPHR已成为国内外治疗胰头肿块型胰腺炎及胰头良性肿瘤的主要术式[7],[8],[9],[10],[11]。1．2、胰头部良性、交界性或低度恶性肿瘤目前已有大量研究显示DPPHR在保证安全切缘及肿瘤切除的彻底性的前提下，用于治疗胰头部良性肿瘤、交界性肿瘤及低度恶性肿瘤是安全有效的，并可获得长期疗效[12][13][14][15]。Beger等肯定了DPPHR在治疗胰头部良性肿瘤的疗效，同时指出对于胰头部交界性肿瘤及低度恶性肿瘤，胰头部残留的胰腺组织是肿瘤术后复发的主要因素，尽可能减少胰腺组织的残留是预防DPPHR术后胰头部肿瘤复发的关键措施。对于未侵犯十二指肠的胰头交界性肿瘤或低度恶性肿瘤，应行保留十二指肠的胰头全切除术（duodenum-preservingtotalpancreaticheadresection，DPTPHR），从而更彻底地清除胰头病变组织，并倡导将附加乳头部胆管及十二指肠节段切除的术式应用于胰头的原位癌以及十二指肠乳头周围的低度恶性肿瘤[16]。1．3、胰腺分裂所致的慢性胰腺炎胰腺分裂是最常见的胰头部胰腺导管先天发育异常，常导致复发性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺纤维化、胰腺功能不全等严重并发症。在尸检解剖研究中胰腺分裂症的检出率约4%~14%，ERCP中发现，胰腺炎患者中，胰腺分裂约检出率约6%，而在特发性胰腺炎的患者中高达25%[17]。大多数情况下，胰腺分裂导致胰腺炎后首选的治疗仍是内镜治疗，内镜治疗无效才选择外科治疗。外科治疗的方式包括副乳头成形、DPPHR以及PD，其中DPPHR被推荐用于治疗胰腺分裂伴有胰腺纤维化或慢性胰腺炎胰头部炎性肿块的病例，仅当由于解剖上原因无法保留十二指肠时才考虑行PD[18]。[19]。1．4、胰腺外伤由于胰腺特殊的解剖位置和复杂的功能,胰腺损伤后手术复杂且并发症多,手术死亡率平均高达20%以上[20]。对于胰头损伤的患者，往往合并其他脏器损伤，病情危重，此时不宜行较大手术，按创伤救治中“损伤控制”原则应尽量简化手术方式，以止血、清创及充分引流为主，但病人往往需面临二期甚至三期手术[21]。Lahiri[22]等指出对于胰腺外伤的外科处理应根据术中探查胰腺损伤的情况由有经验的胰腺外科医师制定，术中证实十二指肠及壶腹部无明显合并损伤者，选择性的实施DPPHR术，可减少二次手术及术后并发症的发生率。此前国内学者覃虹等[23]也有成功将DPPHR应用于胰腺外伤的报道，由此看来胰腺外伤行DPPHR是可行的，但需充分评估胰管、十二指肠及壶腹部的损伤情况。2、保留十二指肠胰头切除不同术式的要点DPPHR术在保证十二指肠、胆总管及壶腹部血供的基础上,尽量完整切除胰头部病变，其改良术式较多，不同术式的主要步骤大致相同,主要是在胰头切除范围、血供保留、消化道重建采取的技术上的差异，目前常见的术式有Beger法、Berne法、Frey法、Imaizumi法、Takada法，具体归纳如下：2.1Beger法术式要点：①显露胰腺：切开胃结肠韧带，打开网膜囊，常规作Kocher切口，分离胰头十二指肠与下腔静脉之间的潜在间隙，探查胰头、十二指肠情况，以确定是否可行该术式;②切除胰头：切除门静脉右侧至十二指肠乳头、胆总管前方的胰腺组织，保留胆总管和十二指肠壁内侧缘0.5~0.8cm的薄层胰腺组织，同时确定和保护好胰十二指肠前后动脉弓，以保护十二指肠血供，避免十二指肠缺血。（图1－1）③探查胆管：小心显露及探查胰腺段胆总管，如存在胆总管狭窄，需在狭窄处整形扩大管腔或另行胆肠吻合术；④重建：胰腺体尾部与空肠Roux-en-Y吻合（图1－2）。十二指肠侧残余胰头与空肠襻侧侧吻合或结扎主胰管后缝闭残端（图1－3）。Buchler[24]等报告慢性胰腺炎胰头部炎性肿块行Berger术式298例，其中49例（16%）附加胆总管空肠吻合，术后再次开腹探查率17例（5.7%），住院死亡3例（1.01%），平均住院时间13d（7~59d）。对258例，平均随访6年(1~22年)，腹痛缓解率达88%，81%的患者平均体重增加10.7Kg(+5.8kg)，61%的患者回到自已原有的工作岗位，取得良好的效果。图1－1图1－2图32.2Berne法术式要点：①显露胰腺：常规切开胃结肠韧带打开网膜囊及Kocher切口，探查胰头肿物与十二指肠；②切除胰头：距十二指肠内侧缘0.5~0.8cm，胰十二指肠上前动脉和胆总管左侧弧形切开胰腺组织，切除胰头肿块，注意不完全切断胰腺，无需分离门静脉隧道，而是在胰头后方留下一层胰腺组织，胰头大部分切除后在胰头留下一个“壳”；（图2－1）③探查胰胆管：探查主胰管、Vater壶腹与十二指肠乳头之间是否通畅，并取尽结石，如存在胰、胆管狭窄需同时行切开与周围胰腺组织缝合成形；④重建：将胰头切除后的凹陷区域与空肠行Roux-en-Y胰肠吻合重建（图2－2）。Koninger[25]通过前瞻性的随机对照研究得出结论，Berne法手术时间更短（平均相差46分钟），术后平均住院时间更短（11天（Beger法，15天）），随访2年，两者术后生活质量改善无明显差异。由于慢性胰腺炎常导致胰头区炎症粘连，建立门静脉隧道困难，该术式的优点在于不必建立门静脉隧道和切除钩突，更易于操作。但由于胰头后方仍留有一层胰腺组织，其使用较为局限，主要用于慢性胰腺炎的胰头包块及胰头多发胰管结石，不宜用于肿瘤性病变及胰体尾部主胰管狭窄和结石的患者。图2－1图2－22.3Frey法Frey术又称保留十二指肠的胰头切除和胰腺体尾部主胰管切开术，Frey法的要点：①显露胰腺：常规切开胃结肠韧带打开网膜囊及Kocher切口，探查胰头肿物与十二指肠；②切开主胰管和切除胰头：定位并穿刺确定主胰管位置，切开主胰管，并向胰尾部延长切口直至胰体尾部主胰管内所有狭窄和结石显露为止，取尽结石。再将切口向胰头侧延长直至十二指肠内侧缘（距离十二指肠0.8~1.0cm）,采用与Berne法一样的技术切除胰头（图3－1）；③探查：探查主胰管、Vater壶腹与十二指肠乳头之间是否通畅，并取尽结石，如存在胰、胆管狭窄需同时行切开与周围胰腺组织缝合成形；④重建：将局部切除的胰头残面和全程切开的体尾部胰管与空肠襻做纵行吻合（图3－2）。Ueda[26]等对41例慢性胰腺炎患者行Frey术，无术后死亡，术后早期并发症发生率17%，平均随访1年，腹痛缓解率达90%，随访期间仅有2例新发糖尿病发生（7%），平均体重增加2.6Kg(±4.6Kg)。与Berne法一样，不必分离胰腺和切除钩突，操作较Beger法简单，不同的是该术式不仅切除了病变的胰头，同时切开胰体、尾部主胰管，对胰腺体、尾部主胰管的多发结石和狭窄进行处理，即结合了胰头切除和胰管切开减压，更适合主胰管多发狭窄或合并主胰管多发结石的患者。由于切除的胰头有限，该术式同样不适用于胰头交界性、低度恶性肿瘤，另外，该术式的胰管广泛切开再吻合亦可能增加术后胰瘘的发生率。图3－1图3－22.4Imaizumi法Imazumi等[27]于1995年报道的保留十二指肠的胰头全切除术，其要点：①常规切开胃结肠韧带打开网膜囊及Kocher切口，探查胰头肿物与十二指肠；②切断胰十二指肠上前动脉及胰十二指肠下前动脉，保留胰后筋膜及走行于其内的胰十二指肠后动脉弓。③于胰腺上缘切断胆总管，连同胰腺段胆总管，完全切除胰头部和钩突部。（图4－1）；④胰腺体尾部与空肠Roux-en-Y吻合，胆总管与十二指肠或空肠襻端侧吻合（图4－2）。Hatori[28]等认为，该术式切除了胰腺段胆管，且更彻底地清除胰头病变组织，特别适用于伴有胆管狭窄的慢性胰腺炎，且适用于胰头的交界性和低度恶性肿瘤。图4－1图4－22.5Takada法由日本学者Takada[29]在1994年首次报道的一种保留十二指肠的胰头全切除术，其后作者于2004年在原术式基础上作了一定改进。其要点如下：①不进行Kocher游离显露胰腺以保持十二指肠系膜血管的完整性；②结扎、切断胰十二指肠上前及下前动脉，保留胰十二指肠上后动脉及下后动脉；③保留十二指肠乳头部及胆管；④完全切除从门静脉前方至十二指肠附着部的胰头部的实质；（图5－1）⑤重建时采用主胰管和尾侧胰管的胰管－胰管粘膜端端吻合或尾侧胰管与十二指肠的粘膜－粘膜端侧吻合（图5－2、图5－3）。该术式完全切除了胰头，同样适用于胰头的交界性和低度恶性肿瘤，其主要特点是保留了胃、十二指肠、空肠、胆道、胰管的连续性及Oddi括约肌的功能，胆汁、胰液都可流入十二指肠，是真正意义上对十二指肠及壶腹部解剖生理功能的保留，是更符合生理的术式[30]。图5－1图5－2图5－32.6其他（国内、腔镜、机器人）？3.术后并发症及处理3.1吻合口瘘胰肠吻合口瘘是DPPHR术后最主要的并发症之一，瘘的发生与患者营养状况、吻合方式、胰腺组织的炎症纤维化程度、术者技巧及经验等综合因素有关。特别是保留十二指肠的胰头切除术后,胰腺将形成两个断面,较常规胰十二指肠切除术或胰体尾切除术多一个断面需要处理,因此,胰瘘的发生概率会提高一倍3。术中尽可能减少十二指肠侧胰腺组织的残留，可降低术后胰瘘的发生率。个别术式需附加胆肠吻合，亦增加了胆肠吻合口瘘的风险，由此更体现了保留胆管完整的重要性。发生吻合口瘘后绝大多数可经通畅引流、营养支持、抑制胰腺分泌、控制感染等非手术治疗痊愈。如继发腹腔严重感染，必要时需再次手术，目的以清除坏死组织及通畅引流为主，不应强求缝合瘘口。3.2消化道出血和腹腔出血DPPHR术后消化道出血常见原因是胰腺断端出血及胃肠应激性溃疡出血。一般认为胰腺断端出血主是胰液消化腐蚀胰腺断面，导致血管破裂所致，预防重点在于胰腺断面的