新庄乡卫生院关于建立农村居民健康档案工作的实施方案

新庄乡卫生院基本公共卫生服务项目实施方案之一新庄乡卫生院关于建立农村居民健康档案工作的实施方案建立城乡居民健康档案是基本公共卫生服务的重要内容之一。为了促进基本公共卫生服务和居民健康档案的规范化管理，特制定本方案。一、工作目标通过建立城乡居民健康档案，了解和掌握辖区居民的健康状况、疾病及死因构成，针对辖区内主要公共卫生问题进行社区诊断。以村办事处为单位，2011年居民健康档案建档率分别达到：半年60%；全年、100%。建档合格率达到95%，档案使用率≥85%，健康档案计算机管理率≥50%。二、目标人群以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。三、工作策略(一)政府主导，依靠村医、村委会广泛进行社会动员，开展多种形式的宣传和健康教育活动，引导居民主动配合做好建立居民健康档案工作。(二)全科医生、全科护士、公共卫生医生及健康教育人员要履行建立健康档案的责任和义务，根据辖区服务人群特点，采用多种途径和方式，建立社区居民健康档案。(三)采取上门入户服务、健康体检、门诊就诊、专项社区卫生调查等方式开展建立居民健康档案工作。(四)积极创造条件，利用计算机系统管理健康档案。做到健康档案管理规范、查找方便、充分发挥健康档案的使用价值。四、建档内容(一)个人基本情况:姓名、性别等基础信息和疾病家族史、既往史等基本健康信息。（二）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健攘状况及其疾病用药情况、健康评价等。(三)重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等重点人群的随访和管理记录。(4)其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。五、建档程序(一)农村居民到村卫生室或社区卫生服务站等基本公共卫生服务机构接受服务时，由首诊医生负责动员其建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。(二)通过上门服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基本公共卫生服务机构医护人员分期、分批在居民家中或工作现场动员辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录;0-3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由基本公共卫生服务机构服务人员在新生儿访视时随即建立;孕产妇保健服务在早孕诊断确认及产后随即记入健康档案。(三)建立居民健康档案应装入居民健康档案袋统一存放。有建立录入电脑，建立电子化健康档案。六、居民健康档案的使用(一)已建立健康档案的居民到基本公共卫生服务机构复诊时，应持《居民健康档案信息卡》，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。(二)提供入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。(三)需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。（四）所有医疗卫生服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。七、建档要求（一）真实性：健康档案是由各种原始资料组成，要真实地反映居民的健康状况，如实记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽资料。（二）科学性：居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录，各种图表制作、文字描述、计量单位使用要符合有关规定，做到准确无误。(三)完整性:居民健康档案记录的内容必须完整，应该包括个人、家庭和社区三个部分。(四)连续性:完整、科学的居民健康档案反映了社区、家庭和个人卫生服务和健康状况，要不断更新和充实健康、疾病状况信息，保持健康档案的连续性。(五）可用性:基本公共卫生服务是以门诊为重点的医疗卫生服务，健康档案使用频率较高，健康档案应在公共卫生服务、复诊、转诊等医疗卫生服务中具有使用和参考价值。八、建立健康档案工作监督、指导机制(一)疾控、妇幼保健等专业公共卫生服务机构要逐级进行建立健康档案工作培训，确保基本公共卫生服务机构规范建立和使用健康档案。(二)要把建立健康档案工作，作为基本公共卫生服务机构一项重要的基础性工作，加强监督和指导。九、健康档案考核指标及解释(一)健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%(二）健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%；(三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%。新庄乡卫生院公共卫生科2011年1月12日