肺栓塞教学查房

急诊基地教学查房（肺栓塞）急诊重症监护室查房目的41233掌握肺栓塞鉴别诊断1掌握肺栓塞诊断标准及特点掌握肺栓塞治疗原则熟悉肺栓塞病因及发病机制肺栓塞的诊断标准重点肺栓塞病因及发病机制难点肺栓塞治疗原则重点肺栓塞的临床表现重点教学查房重点及难点年龄：77岁籍贯：新疆乌恰县职业:农民姓名：---性别：男入院间:2019.2.20主诉：咳嗽咳痰7天加重伴呼吸困难3天患者家属代诉患者于7天前受凉后出现发热（具体未测）。伴有咳嗽、咳痰，咳嗽频繁，痰量不多，为白色，黏痰，不易咳出。自行去当卫生所治疗（具体不详），病情未见明显好转，转至阿克陶县人民医院住院治疗，患者病情未见明显好转，活动明显受限，稍有活动即出现呼吸困难，否认咯血、胸痛、呕吐、腹痛、腹泻等不适，为求进一步治疗，特来我院就诊，急诊门诊血气提示：PH值(PH)7.380;二氧化碳分压(PaCO2)26.500mmHg;氧分压(PaO2)51.000mmHg;碳酸氢根浓度(cHCO3-(P))15.2mmol/L;实际碱剩余(cBase(B))-8.4mmol/L;标准碱剩余(cBase(Ecf))-8.5mmol/L;肺部CT：1.肺部感染2.心包积液3.心包积液。以“1.呼吸衰竭2.心功能不全”收住我科。患者发病以来饮食及睡眠欠佳，大小便正常，体重近期无明显减轻，体力较前减弱。现病史既往史平素身体健康，否认有“高血压、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等病史，否认有手术、外伤史。体格检查神志清，端坐体位，呼吸急促，查体合作。胸廓正常，呼吸急促，肋间隙正常，无胸骨叩痛，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，颈软，气管居中，颈静脉充盈正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，一般情况胸部头颈部T：36.3℃P：105次/分R：34次/分BP：157/116mmHg，血氧饱和度73%。实验室检查实验室检查实验室检查无创呼吸机，FiO2100%实验室检查心电图呼吸衰竭：肺栓塞？肺部感染代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒高血压病（3级-高危组）电解质紊乱：低钠血症、低钙血症诊断肺栓塞PulmonaryEmbolism，PE定义•肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。•肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，是最常见的肺栓塞类型。高危因素1.强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。2.中易患因素：关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药等。3.弱易患因素：妊娠、卧床3天以上、久坐不动、老龄、静脉曲张等。4.其他：3月内的心梗、心衰、房颤、房扑住院患者；遗传缺陷等。病理生理•PE一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。•轻者几乎无任何症状。重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力负荷导致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。临床表现急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。•胸痛（39%）是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)或主动脉夹层鉴别。•呼吸困难（50%）在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。•咯血（8%）提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。体征•主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(20次/min)、心率加快(90次/min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。（测量方法：大腿周径：髌骨上缘15cm；小腿周径：髌骨下缘10cm）。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。•分析1880例急性肺栓塞患者的临床表现发现，上述症状和体征出现频度分别为呼吸困难(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、发热(10%)、咯血(8%)、晕厥(6%)、单侧肢体肿胀(24%)和单侧肢体疼痛(6%)。辅助检查1．动脉血气分析：•血气分析指标无特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧梯度[P(A－a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者P(A－a)O2正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2．血浆D－二聚体：•急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D－二聚体水平升高。D－二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情况也会使D－二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D－二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆D－二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。检测D－二聚体有多种方法，定量酶联免疫吸附实验(ELISA)或ELISA衍生方法的敏感度95%，为高敏检测法；定量乳胶法和全血凝集法的敏感度均95%，为中敏检测法。推荐使用高敏检测法对门诊和急诊疑诊的急性肺栓塞患者进行检测。辅助检查3．心电图：•表现无特异性。可表现为胸前导联V1～V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果，多见于严重急性肺栓塞。轻症可仅表现为窦性心动过速，约见于40%的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。4．超声心动图：•在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。•直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。•间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。既往无肺血管疾病的患者发生急性肺栓塞，右心室壁一般无增厚，肺动脉收缩压很少超过35～40mmHg，因此在临床表现基础上结合超声心动图特点，有助于鉴别急、慢性肺栓塞。辅助检查5．肺动脉造影：•肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的金标准。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断，间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。6.放射性核素肺通气灌注扫描：（检查方法：让患者吸入放射性气体）典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。诊断急性肺栓塞的敏感度为92%，特异度为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下急性肺栓塞中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也限制了其临床应用。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva（日内瓦）评分诊断---三步走急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)1.评估患病可能诊断---三步走1.评估患病可能伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞2.休克与否，决定检查方向不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞2.休克与否，决定检查方向3.治疗方案的选择3.治疗方案的选择溶栓禁忌证绝对禁忌证：1.出血性卒中2.6个月内的缺血性卒中3.3个月内的重大外伤、手术4.中枢神经系统损伤或肿瘤5.1个月内的消化道损伤6.其他已知的高出血风险相对禁忌证：1.6个月内的TIA2.难以控制的高血压3.应用口服抗凝药4.严重的肝肾功能不全5.妊娠及分娩后1周6.不能压迫止血的血管穿刺7.近期行心肺复苏8.感染性心内膜炎9.活动性溃疡•PE发病的48小时内开始溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6~14天内溶栓治疗仍有一定的作用。溶栓的时间窗•1.溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT等•2.备血•3.使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素•4.溶栓开始后每半小时复查心电图、血气分析•5.溶栓结束后，每2-4小时复查APTT，若低于2倍以下，则开始抗凝治疗。溶栓注意事项•本共识推荐rt－PA(重组人组织型纤溶酶原激活物,商品名：阿替普酶50mg/瓶)50～100mg持续静脉滴注2h。•我国VTE研究组开展了rt－PA治疗急性肺栓塞的临床研究，入选急性肺栓塞患者118例，65例采用半量(50mg)持续静脉滴注2h，53例采用全量(100mg)持续静脉滴注2h，结果显示半量rt－PA溶栓治疗急性肺栓塞与全量相比有效性相似且更安全，尤其是体重65kg的患者出血事件明显减少。•溶栓治疗结束后，每2～4h测定APTT，水平低于基线值的2倍(或80s)时，开始规范的肝素治疗。溶栓•初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素。•举例：依诺肝素。治疗伴有或不伴有肺栓塞的深静脉血栓：(1)依诺肝素钠可用于皮下每日一次注射150AxaIU/kg或每日两次100AxaIU/kg。当患者合并栓塞性疾病时，推荐每日两次给药100AxaIU/kg。•简单记忆法：每10kg0.1ml。抗凝•根据2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识，不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为1～3mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5d以上，当国际标准化比值(INR)达到目标范围(2.0～3.0)并持续2d以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。口服抗凝药病人情况：心脏B超•右心腔增大，右室壁增厚主动脉硬化，主动脉瓣钙化，肺动脉增宽并肺动脉压增高（轻-中度），左室舒张功能减退.病人情况：胸部CT•提示重症肺炎:•SIRS反应合并（1）循环功能衰竭需要应用血管活性药或（2）呼吸衰竭需用应用机械通气）病人情况：胸部CT•右侧胸腔中等量积液病人情况：凝血实验•凝血D2聚体明显增高病人情况：肺动脉造影•左下肺动脉2、3级，右侧肺动脉2级及末端分支栓塞明确诊断：•1.肺动脉栓塞•2.重症肺炎•3.呼吸衰竭•4.右侧胸腔积液•5.心功能不全（右心功能不全）•6.肝功能不全•7.电解质紊乱：低钠血症、低钙血症•8.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒治疗方案•2-20予以哌拉西林他唑巴坦4.5gQ8H静点联合莫西沙星0.4gQd口服抗感染。低分子肝素4250uQ12h皮下注射，华法林3mgQd口服。无创呼吸机辅助呼吸。•2-22更改抗生素为亚胺培南西司他丁1.0gQ8h静滴联合莫西沙星0.4gQd口服抗感染。•2-23华法林改为1.5mgQd口服。气管插管呼吸机辅助呼吸。•2-25停用低分子肝素。治疗效果治疗效果寻找病因双下