肠梗阻诊断及治疗

HNKJDXSFYPWKZHAO肠梗阻诊断及治疗内容1.病因与分类2.病理生理3.临床表现4.诊断5.治疗HNKJDXSFYPWKZHAO任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。肠梗阻外科常见急腹症之一。定义HNKJDXSFYPWKZHAO机械性动力性血运性假性肠梗阻单纯性绞窄性高位梗阻低位梗阻肠壁有无血运障碍按梗阻部位基本原因分类病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO完全性不完全性急性慢性肠梗阻发病缓急按梗阻程度病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO1肠壁病变23肠管受压肠腔堵塞1.机械性肠梗阻：最常见病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO先天性O肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿炎症性O肠结核；放线菌病；克隆氏病新生物O原发性肿瘤；转移性肿瘤；Peutz-Jeghers综合征创伤性O血肿；缺血性狭窄其他O肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位病因与分类（1)肠壁病变：HKDSFYZHAOHNKJDXSFYPWKZHAO粘连O手术后；先天性；炎症后疝O腹壁疝；腹内疝先天性O环状胰腺；腹膜包裹肿瘤O肠外肿瘤；肠系膜肿瘤炎症O腹腔内脓肿；腹腔异物其他O肠系膜上动脉综合征；病因与分类（2）肠壁外病变HKDSFYZHAOHNKJDXSFYPWKZHAO胆结石粪石毛发团异物腔内憩室肠减压管气囊寄生虫病因与分类（3）肠腔内梗阻HNKJDXSFYPWKZHAO肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO肠管受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致肠梗阻病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO肠腔堵塞蛔虫导致的肠梗阻病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO麻痹性痉挛性急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过。2.动力性肠梗阻:病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO单纯性肠梗阻单纯性小肠梗阻病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO3.血运性肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血栓成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO单纯性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：肠壁血运正常，仅内容物不能通过。伴有肠壁血运障碍，如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。病因与分类HNKJDXSFYPWKZHAO肠腔积气、积液肠蠕动增加肠壁充血水肿、通透性增加局部病理生理改变病理生理HNKJDXSFYPWKZHAOClicktoedittitlestyle肠蠕动改变机械性肠梗阻，近端肠蠕动增强；麻痹性肠梗阻，肠蠕动减弱或消失。肠壁血运障碍静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色；动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色，肠壁因缺血而坏死、穿孔。肠内积气、积液增多肠腔内压力不断增加肠扩张病理生理HNKJDXSFYPWKZHAO水电解质和酸碱失衡休克、脓毒症呼吸和心脏功能障碍全身性病理生理改变病理生理HNKJDXSFYPWKZHAO体液丧失高位梗阻低位梗阻胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。肠梗阻患者由于不能进食级频繁呕吐，引起水、电解质紊乱与酸碱失衡。.丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。病理生理HNKJDXSFYPWKZHAO梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多→产生毒素→肠壁通透性增高后进入腹腔→腹膜炎，中毒症状，甚至全身性感染。.呼吸功能下降腹胀→下腔回流下降→心肺功能障碍混合性休克低血容量性感染性感染和中毒休克呼吸循环功能的障碍病理生理HNKJDXSFYPWKZHAO肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异：如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主；但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克；当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。病理生理HNKJDXSFYPWKZHAO单纯性机械性肠梗阻：阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。特点:1.波浪式；2.腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈；3.可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动；4.肠鸣音亢进或金属音。腹痛临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO绞窄性肠梗阻:腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。腹痛麻痹性肠梗阻:为持续性胀痛，肠鸣音消失。结肠梗阻除非绞窄，一般为胀痛。临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO腹痛伴肠鸣音亢进临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO呕吐早期为反射性，呕吐食物或胃液。高位小肠梗阻：呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。低位小肠梗阻：呕吐带臭味的粪样物。绞窄性肠梗阻：呕吐物呈棕褐色或血性。麻痹性肠梗阻：呕吐呈溢出性。结肠梗阻时呕吐少见。临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO部位越高呕吐越早且频繁临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO出现较晚。腹胀程度与梗阻部位有关。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO腹胀程度与梗阻部位有关临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO停止排便排气完全性肠梗阻排便、排气停止。不完全性肠梗阻有少量排便、排气。临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。绞窄性肠梗阻：如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性粘液或果酱样便。肠梗阻早期，尤其高位肠梗阻，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。注意注意临床表现HNKJDXSFYPWKZHAO单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。视诊:触诊:体征肠型、蠕动波、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称。麻痹时呈均匀性全腹胀。HNKJDXSFYPWKZHAO单纯性肠梗阻：肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失。叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。听诊:体征HNKJDXSFYPWKZHAO直肠指检:触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。体征HNKJDXSFYPWKZHAO肠梗阻之肠型体征HNKJDXSFYPWKZHAO血常规尿便常规凝血功能血生化电解质血气分析肝功能肾功能判断出凝血判断肾功能消化道出血白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容化验检查HNKJDXSFYPWKZHAO立位或卧位腹部平片：4~6小时后即可检出肠袢胀气，表现为多个阶梯状气液平面。空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。X线阴性不能排除肠梗阻。肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。X线检查HNKJDXSFYPWKZHAO肠胀气，可见多个阶梯状气液平面HNKJDXSFYPWKZHAO肠套叠乙状结肠扭转空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改变钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形X线检查HNKJDXSFYPWKZHAO麻痹性肠梗阻X线平片：见小肠、结肠均胀气明显。X线检查HNKJDXSFYPWKZHAO绞窄性肠梗阻X线平片：见孤立性肠襻X线检查HNKJDXSFYPWKZHAO钡灌肠检查结肠占位HNKJDXSFYPWKZHAO鱼肋骨刺征液气平面X线检查空肠梗阻HNKJDXSFYPWKZHAOX线检查绞窄性小肠梗阻HNKJDXSFYPWKZHAO肠扭转X线检查绞窄性小肠梗阻HNKJDXSFYPWKZHAO8字形肠型同心圆X线检查绞窄性小肠梗阻HNKJDXSFYPWKZHAO花瓣征香蕉征X线检查绞窄性小肠梗阻HNKJDXSFYPWKZHAOX线检查绞窄性小肠梗阻咖啡豆征HNKJDXSFYPWKZHAO腹部CT检查腹部CT检查除对肠梗阻诊断具有较高的敏感性和特异性外，其对梗阻原因和是否存在肠绞窄的判断的准确性可达到80%以上。肠梗阻的CT征象主要包括肠管扩张，肠管直径的突然变化，肠壁增厚，肠系膜血管走行的改变和弥漫性的充血，以及肠腔外的异常改变，如大量腹水等。HNKJDXSFYPWKZHAO结肠梗阻CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平腹部CT检查HNKJDXSFYPWKZHAO是否有肠梗阻是机械性还是动力性是单纯性还是绞窄性是完全性还是不完全性肠梗阻是高位还是低位梗阻的原因是什么？诊断HNKJDXSFYPWKZHAO是否有肠梗阻腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便＋肠鸣音变化＋X线检查=诊断。有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢、糖尿病等)当成机械性肠梗阻而手术。诊断HNKJDXSFYPWKZHAO是机械性还是动力性机械性多须手术，麻痹性常不必手术。机械性肠梗阻：阵发性腹痛，伴肠鸣亢进；麻痹性肠梗阻：持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。诊断HNKJDXSFYPWKZHAO是机械性还是动力性机械性肠梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张，终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。诊断HNKJDXSFYPWKZHAO是单纯性还是绞窄性绞窄性肠梗阻5个依据：1.腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧；2.早期出现休克，抗休克无效；3.腹膜刺激征明显，体温、心率和白细胞升高；4.呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体；5.腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。诊断HNKJDXSFYPWKZHAO高位小肠梗阻：呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻：呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻：为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。是高位还是低位诊断HNKJDXSFYPWKZHAO是完全性还是不完全性肠梗阻不完全性梗阻者，有排便、排气；完全性梗阻，多无排便、排气。诊断HNKJDXSFYPWKZHAO梗阻的原因是什么？新生儿肠梗阻：多为先天性肠道畸形；2岁以下幼儿：肠套迭是原因；儿童有排虫史、条索状团块：为蛔虫肠梗阻；青年人剧烈运动后肠梗阻：小肠扭转；老年人单纯性梗阻：结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；粘连性肠梗阻：有手术、外伤或腹腔感染史：有心脏病史：肠系膜血管栓塞。诊断HNKJDXSFYPWKZHAO新生婴儿多见肠道先天性畸形两岁以下小儿多见肠套叠3岁以上儿童以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多老年人肿瘤或粪块堵塞常见粘连性肠梗阻临床最常见，常见于开腹术后血运性肠梗阻动脉栓塞常由左心瓣膜病、心内膜炎的血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬化斑落所致；静脉栓塞可因腹腔手术或创伤造成。麻痹性肠梗阻主要原因为弥漫性腹膜炎诊断HNKJDXSFYPWKZHAO绞窄性肠梗阻肠套叠HNKJDXSFYPWKZHAO解除梗阻纠正生理功能混乱胃肠减压纠正水电解质酸碱平衡失调防治感染治疗原则HNKJDXSFYPWKZHAO改善腹胀，减轻症状；减少细菌及毒素的吸收；改善肠壁血运；观察胃液性状，判断病情；胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一基础治疗治疗HNKJDXSFYPWKZHAO根据临床表现及血气分析结果补液绞窄性肠梗阻--------输血浆或全血基础治疗纠正水、电解质及酸碱平衡失调治疗HNKJDXSFYPWKZHAO基础治疗防止感染单纯性可不应用抗菌素镇静、解痉治疗HNKJDXSFYPWKZHAO绞窄性肠