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急救护理1休克定义是由于各种不同原因引起的有效循环血量急剧下降，导致全身微循环功能障碍，使脏器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢功能及重要脏器损坏为特征的病理综合征。2休克定义休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍；休克是全身组织低灌注的结果；同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。3休克的发病机制血容量心泵功能障碍血管容量休克4休克分期一期(代偿期)该期也就是休克早期，表现为过度兴奋、烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口唇和甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏高、舒张压稍升高、脉压减小。二期(失代偿期)该期也就是休克中期，除早期表现外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至80mmHg以下，脉压20mmHg，浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h以下。经过充分代偿后不能维持血压，器官出现功能障碍，代谢紊乱，微循环淤血。5三期(不可逆期)该休克分期为休克晚期，也就是器官功能衰竭期。长期组织灌注不足导致细胞功能损害，微循环及重要器官功能衰竭。除中期表现继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障碍甚至昏迷，收缩压7.89kPa(60mmHg)，甚至测不出，无尿。此外，患者皮肤粘膜出现大片瘀斑，上消化道出血，肾脏出血(表现为血尿)，肺出血，肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭。发生多系统器官衰竭后，患者出现急性心功能不全、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、脑功能障碍等。6休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期7休克的临床表现轻度休克中度休克重度休克神志神志清楚，表情痛苦神志尚清楚，表情淡漠意识模糊，甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白、肢端青紫皮肤温度正常，发凉发冷厥冷，肢端更明显脉搏小于100次/分，尚有力100-200次/分速而细弱，活摸不清血压收缩压正常或稍低90mmHg，舒张压增高，脉压缩小收缩压70-80mmHg,脉压差小收缩压小于70mmHg,或测不到体表血管正常表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓表浅静脉塌陷毛细血管充盈非常迟缓尿量正常（30ml/h）尿少(20ml/h)尿少或无尿估计失血量小于20%（小于800ml）20%-40%(800-1600ml)大于40%（大于1600ml）8休克的诊断标准⑴有诱发休克的病因；⑵意识异常；⑶脉搏细速，100次/分或不能触及；⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿；⑸收缩压80mmHg；⑹脉压20mmHg；⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。几符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的一项者可诊断为休克。9休克的病情判断一、护理评估1、主观资料即询问病史（1）什么原因所致发病？如创伤、烧伤、药物(2)发病的速度和主要表现？（3）询问既往病史（4）常服用何种药物，有无药物过敏史102、客观资料身体评估的重点（1）神志状态（2）生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温(3)皮肤黏膜和甲床状况（4）颈静脉和周围静脉的塌陷和充盈度（5）有无伤口及疼痛部位（6）尿液：尿量、PH值、比重和尿糖等这些可以反映组织灌注情况！休克的病情判断11休克的病情判断二、实验室及其他项目的检查血、尿便常规、血型、电解质、血气分析等。红细胞及血红蛋白的下降提示出血、白细胞升高提示有感染。12常用病情监测指标血压收缩压稳定在12.0kpa(90mmHg)脉压4.0kpa(30mmHg)有高血压者血压稳定在比原来收缩压低约4.0kpa(30mmHg)提示血容量已补足13脉搏正常脉率100次/分，充盈有力，能清楚触及桡动脉时，血压通常在80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅能叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多60mmHg左右。14休克指数=脉率/收缩压0.5正常1丢失血容量约20%—30%1丢失血容量30%—50%休克指数为指导创伤性或低血容量性休克病人的急救治疗很有参考价值。15尿量及比重休克病人一般需要放置尿管观察尿量30ml/h肾脏血液灌注良好25ml/h，比重增加，肾血管收缩未解除或血容量仍不足。16（二）特殊监测1．中心静脉压（CVP）（5－12cmH2O）2．肺毛细血管楔压（PcwP）(6-15mmHg)3．心排出量（CO）（4－6L/min）4．动脉血气分析5．乳酸6．胃肠粘膜内PH监测17休克紧急处理的基本原则1.全面检查2.保持呼吸道通畅3.开放静脉，保持有效血容量4.测量中心静脉压5.药物治疗：酌情应用血管活性药物18休克的护理措施1、严重休克病人安置在ICU内监护救治，保持安静，预防意外损伤，注意保暖。2、取休克体位（船形体位），避免不必要的搬动。3、氧气吸入，并保持呼吸道通畅。4、建立静脉通道，保持输液途径通畅。5、纠正酸中毒5%碳酸氢钠静滴。6、血管活性药物应用。19休克的护理措施7、用药护理：注意调整滴速，使收缩压维持在90mmHg,待血压稳定后，在观察下减慢滴速。注意：药物不能渗出血管外，以免造成局部组织坏死。8、病因治疗护理。9、加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症——ARDS、急性肾功能衰竭、心功能不全、DIC的发生。20谢谢聆听！21