骨盆骨折护理查房

骨盆骨折护理查房上虞区中医院ICU骨盆骨折骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力挤压骨盆所致，多伴有合并症和多发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。一、相关知识1、病因多由交通事故、意外摔倒或高处坠落等。年轻人骨盆骨折主要是由于交通事故和高处坠落引起。老年人骨盆骨折最常见的原因是摔倒。一、相关知识2、病理生理骨盆的血管及静脉丛丰富，内有重要脏器和血管，骨折常合并静脉丛和动脉出血及盆腔内脏器损伤并导致相应的病理和生理变化。一、相关知识3、骨盆的结构骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将其连结成为一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨融合处的外侧即髋臼，髋臼与股骨头构成髋关节，与双下肢相连。骶骨位于骨盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节属真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。一、相关知识3、骨盆的结构关节周围主要的韧带有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶髂间韧带及骶结节韧带等。两侧的耻骨体在骨盆前正中线连接，形成耻骨联合，关节面覆以透明软骨，其间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。关节周围还有前、后、上、下四条韧带以助耻骨体的连接。正常的耻骨联合间距为0.1～0.6cm，平均0.5cm。骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相关。一、相关知识4、骨盆的生物力学特征骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨性骨盆结构向下肢传递。骨盆呈环状，其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环。骨盆负重时的支持作用在后环部，故后环骨折较前环骨折更为重要；但前环系骨盆结构最薄弱处，故前环骨折较后环骨折为多。一、相关知识4、骨盆的生物力学特征骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。当骨折时，也容易损伤这些器官，盆腔内脏器，虽男女不同，但其排列次序基本一致，由前至后为泌尿、生殖和消化三个系统的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。盆腔内有骶神经丛，来源于第4～5腰神经和第1～3骶神经前支，位于骶骨的前外侧，发出坐骨神经、阴部神经和臀上、下神经。一、相关知识4、骨盆的生物力学特征盆腔的血管主要是髂内动脉，在骶髂关节前方由髂总动脉发出后，很快即分为前后支；后支主要供应盆壁，也称壁支，分有闭孔动脉、臀上、下动脉、阴部内动脉；前支除供应盆壁外，还供应盆腔内各脏器和外生殖器，也称脏支，分有膀胱上、下动脉、直肠下动脉和子宫动脉。静脉分为壁静脉和脏静脉，前者与同名动脉伴行，后者构成静脉丛，最后都注入髂内静脉。由于盆腔内血管丰富，骨盆本身亦为血循丰富的松质骨，因而骨盆骨折时，常常出血很严重。二、骨盆骨折分型：1、按骨盆骨折的部位分型A、骨盆边缘撕脱骨折B、骶尾骨骨折C、骨盆环单处骨折D、骨盆环双处骨折伴骨盆环变形D、骨盆环双处骨折伴骨盆环变形二、骨盆骨折分型：2、Tlle和AO分型，分类为3类:A:稳定型,骨折轻度移位B:旋转不稳定但垂直稳定C:不稳定性骨折,骨盆在旋转和垂直方向均不稳定骨盆骨折按骨盆环完整性受损的程度不同可分为四型：Ⅰ型:无损于骨盆环完整性的骨折：髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一侧耻骨单枝骨折。Ⅱ型:骨盆环一处断裂的骨折:一侧耻骨双枝骨折.耻骨联合分离、一侧骶髂关节附近骨折脱位。Ⅲ型:骨盆环两处以上断裂的骨折:耻骨联合附近两处骨折脱位以及骨盆环多处骨折。Ⅳ型:髋臼骨折,包括髋关节中心性脱位.Ⅰ.Ⅱ.Ⅳ型为稳定性骨折Ⅲ型为不稳定性骨折三、临床表现：1.症状:局部肿胀、压痛、畸形、骨盆反常活动、会阴部瘀斑。肢体不对称。严重时出现血压下降或休克。2.体格检查：骨盆分离试验和骨盆挤压试验3.并发症：①腹膜后血肿。②腹腔内脏损伤。③膀胱和后尿道损伤。④直肠损伤及女性生殖道损伤。⑤神经损伤。如膀胱和尿道损伤可出现尿血；腹内器官损伤可出现急腹症状和休克症状。直肠损伤少见。四、处理原则及治疗1.非手术治疗（1）卧床休息：骨盆边缘骨折、骶尾骨骨折应根据损伤程度卧硬板床休息3~4周，以保持骨盆的稳定。（2）复位与固定：不稳定性骨折可用骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法达到复位与固定的目的。四、处理原则及治疗四、处理原则及治疗2.手术治疗（1）骨外固定架固定术：适用于骨盆环双处骨折病人。（2）切开复位钢板内固定术：适用于骨盆环两处以上骨折病人，以保持骨盆的稳定。四、处理原则及治疗2.手术治疗五、护理观察1、全身情况:神志、生命体征、尿量、皮肤黏膜贫血迹象、皮肤弹性等，必要时监测中心静脉压以及血色素等2、腹部情况：内出血及麻痹性肠梗阻3、排尿情况：尿色及有无排尿障碍4、肛门情况:有无肛门疼痛、出血、有无触痛5、神经损伤观察6、牵引治疗期间须观察牵引效果、病人体位、皮肤情况，预防牵引并发症；长期卧床病人还应加强基础护理，警惕卧床并发症六、护理措施1预防休克1．1迅速建立静脉通路创伤性休克的首要任务是迅速补充有效循环血量，同时立即止血阻断休克进展。建立两条静脉通路，多选择上肢静脉。1h内输入5％葡萄糖盐水1500～2000ml和低分子右旋糖酐500ml，根据病情输入同型全血或血浆。1．2输液速度对失血性休克的患者，早期的扩容速度比扩容量更为重要。常在院前就给予足量的液体，因为等量的液体快速足量输入量是使休克迅速纠正的唯一措施。1．3控制出血尽快控制活动性出血，可根据病情采取不同的止血措施。如有活动性外出血，最有效的方法是指压止血，加压包扎为主，抬高伤肢，大血管出血用止血带止血。对开放性伤口，则协助医生给予处理同时根据医嘱，准确运用止血药。严密观察止血效果，如有再出血趋势立即报告医生进一步采取措施，必要时做好术前准备，进行手术止血。严密观察病情：出现下列情况，应立即报告医师处理。（1）伤员出现神志淡漠、面色苍白、出冷汗、呼吸急促、四肢湿冷，脉洪大或微细、口渴不喜饮，血压进行性下降，为骨盆内出血所致的休克症状。（2）出现尿道口滴血，膀胱膨胀，排尿困难，会阴部血肿，尿液外渗等为尿道损伤症状。（3）出现下腹部肿胀、压痛、腹肌紧张，排尿困难，导尿时未见尿液流出或仅有少量血液等为膀胱破裂症状。（4）下腹部疼痛，里急后重感，或有发热，白细胞增高为直肠损伤症状。（5）出现腹痛、腹胀、腹肌紧张、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状为腹膜后血肿。护理措施2心理护理伤员因突发致伤，由于创伤致躯体的强烈疼痛及功能障碍，造成患者极大的心理恐惧感，担心生命危险及残疾。应积极消除伤员思想顾虑，鼓励伤员积极配合治疗，增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感，使其早日康复。3牵引外固定的护理骨盆托带悬吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮。吊带要离床面约5cm，并要保证吊带宽度、长度适宜。使用便器时，不要解掉吊带，可用便器放于托带与臀部中间，大小便污染时要及时更换。下肢牵引者，一般是双下肢同时牵引，要置双下肢外展位，不能仅牵患者一侧，使骨盆倾斜，容易造成下肢内收畸形，影响走路的功能。护理措施4尿道损伤患者的护理骨盆骨折并发尿道损伤，可分为：尿道不全撕裂和完全断裂二种。对不完全撕裂用膀胱内留置尿管2周，注意勿使尿管过早脱出。尿道断裂分前尿道及后尿道断裂。前尿道断裂应即时施行经会阴尿道修补或断端吻合术，留置导尿管2～3周。前尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘘术。后尿道断裂，采用尿道会师复位术（而休克严重者忌用，只做高位膀胱造瘘术），留置导尿管，同时注意观察引流尿液的性质、尿量、颜色，导尿管每周更换1次，每日更换引流袋，每日用1：5000呋喃西林溶液500ml膀胱冲洗2次，始终保持尿道口清洁及尿管通畅，以免逆行感染。尿道损伤愈合后，积极训练患者自行排尿。护理措施5皮肤护理向患者讲解皮肤护理的重要性，防止受压部位发生褥疮。应建立皮肤翻身卡，每2h用50%红花酒精按摩皮肤受压处及骨隆突处，或用棉球、气圈垫骨隆突处。保持床单位的清洁平整、无渣屑，大小便后要用温水擦洗。教会患者及家属增强预防知识。6保持大便通畅骨盆骨折后的患者由于卧床和骨折内出血血肿刺激后腹膜，致植物神经功能紊乱而出现便秘、腹胀纳呆，应鼓励伤员多喝开水，多食水果、蔬菜，保证足够的粗纤维饮食，同时每天做腹部按摩。促进肠蠕动和肠内容物移动，必要时给番泻叶作茶饮或口服果导以通便。护理措施7康复护理功能锻炼应根据患者的总体情况由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大、由浅到深、由单关节到多关节，由床上到床下，先易后难、循序渐进、逐步适应。骨牵引患者也应尽早开始局部按摩。功能锻炼是改善局部血液循环、促进愈合、促进功能康复的重要措施。正确的功能锻炼可矫正复位后的残余畸形，所以应耐心向患者讲解其重要性，以调动患者的主观能动作用，建立治疗信心，在医护人员的正确指导和帮助下进行合理有效的功能锻炼，以早日康复。病史介绍患者倪凤娟，108床，女性，52岁，小学文化因“车祸致全身多处外伤疼痛5小时”拟“骨盆骨折”于2014年1月8日11：49收住ICUCT提示：左侧颌面部、右侧颞枕部头皮软组织肿胀；脾周少许积液，脾后缘挫伤可能；双侧耻骨体部、左侧耻骨下支骨折；骶椎骨折，L4、5左侧横突骨折；右侧胫骨外侧平台缘骨折，内侧平台缘骨折考虑；左胫骨平台粉碎性骨折，左腓骨小头骨折，关节囊积液积血血生化提示：谷丙转氨酶200u/L，谷草转氨酶277u/L，钾3.02mmol/L骨科会诊予双下肢支具固定病史介绍入院时T36.9℃P68次/分R19次/分BP120/65mmHgSpo2100%神清，急性痛苦貌，左额部见一5cm创口清创缝合，颈软，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，腹软，左上腹轻压痛，肠鸣音弱，自诉感下腹部胀，无腹痛，腰背压痛，骨盆挤压痛阳性，骨盆腹带加压包扎，双侧足趾活动可，足背动脉搏动存在，无麻木，双上肢活动好，留置导尿尿色清。舌淡红，苔白，脉弦。既往体健。特级护理，重症监护，禁食，护胃抗炎止血营养制动等对症处理9日，查谷丙转氨酶106u/L，谷草转氨酶63u/L，钾3.86mmol/L10日，查谷丙转氨酶85u/L，谷草转氨酶43u/L12日，查谷丙转氨酶79u/L，谷草转氨酶55u/L，CT示脾周少许积液，脾后缘挫伤考虑，双侧耻骨骨折，骶椎骨折，L4、5左侧横突骨折13日，肛门已排气，进少量流质，诉无腹痛腹胀，左颌面不挫伤愈合好，服软，无压痛，骨盆腹带加压包扎，骨盆挤压痛阳性，双下肢支具固定制动，双侧足趾活动良好，足背动脉搏动存在，无麻木。转骨科治疗。护理问题P1:疼痛焦虑P2:躯体移动障碍P3:排尿和排便型态的异常P4:营养失调，低于机体需要量P5:知识缺乏P6:有皮肤完整性受损的危险P7:有组织灌注不足的危险护理诊断P1.疼痛焦虑1：合理应用非药物性止痛措施，分散注意力。2：心理护理,尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系3:协助患者取舒适体位，减轻病人疼痛，为病人创造适宜的环境，避免过于噪杂或是寂静。4：患者心理压力大，害怕自己不能恢复正常。护理人员应关心体贴患者，多与之沟通，使其在短时间内尽快接受护理指导，积极配合疗。探视期间，与家属沟通，共同做好患者的心理护理。护理诊断P2:躯体移动障碍1:指导患者绝对卧床休息。协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2:翻身或移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3:告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。4:指导并协助病人进行功能锻炼。双上肢的主动运动，双足背伸跖屈，深呼吸，有效咳嗽，肢体肌的等长舒缩等护理诊断P3:排尿和排便型态的异常1:观察患者有无排尿困难，尿量及色泽，有无腹胀和便秘。2:导尿护理，对于尿道损伤致排尿困难者予留置导尿，并加强尿道口及尿管的护理，保持尿道通畅，严格无菌操作，防止逆行感染。3:鼓励病人进食富含膳食纤维的食物、新鲜蔬菜和水果，多饮水，保持大便通畅4: