健康自测100问表格

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资源描述

健康自测100问姓名:性别:年龄:电话:地址:1.头痛□26.眼睛红血丝□51.易放屁、胀气□76.梦游、易做噩梦□2.头晕□27.脂肪肝□52.易打嗝、呕吐□77.早晚易咳□3.健忘头脑不清□28.灰脂甲□53.口腔异味□78.早晚易打喷嚏□4.注意力不集中□29.白内障□54.口腔发炎□79.经常流鼻水□5.高、低血压或血脂□30.高、低血糖□55.口臭口苦□80.鼻寒呼吸不畅□6.失眠、睡不安宁□31.糖尿病□56.手足易潮□81.反复咳嗽□7.懒床睡不饱□32.喜吃甜食□57.溃疡□82.气喘□8.喜吃咸食□33.体乏、倦怠□58.结石□83.皮肤粗糙□9.胸口烦闷舌□34.体重不正常增减□59.尿色深、浊、有沫□84.皮肤易发痒□10.舌头肿胀发炎□35.肥胖或太瘦□60.尿频、尿急□85.皮肤易过敏起疹□11.牙齿松动易脱落□36.身体异味□61.尿等待、尿不尽□86.脂肪瘤□12.刷牙易流血□37.口干舌燥□62.尿痛、尿分叉□87.晕车□13.身体局部麻木□38.手脚冰冷□63.高尿酸□88.常感冒□14.肌肉酸痛□39.富贵手、脱皮□64.耳鸣、耳背□89.常上火发炎□15.肩膀僵硬疼痛□40.香港脚、脚挚□65.易掉头发□90.体温较热□16.脊稚僵硬疼痛□41.潮热潮红畏寒□66.四肢泛肿、麻痛□91.易流鼻血□17.关节痛或变形□42.易出汗□67.腰酸背痛□92.痛风□18.骨折疏松、易骨折□43.皮肤过干或过油□68.女性痛经□93.各种癌变□19.易抽筋□44.皮肤易长异物□69.月经不顺□94.免疫系统紊乱症□20.易怒、心情郁闷□45.消化不良□70.分秘物异常□95.大烟大酒、常熬夜□21.眼睛酸痛胀□46.食量突然增减□71.女性月经分泌异常□96.易出意外□22.眼睛疾劳□47.偏食或厌食□72.性功能障碍□97.无名痛□23.眼怕光□48.长期便秘或腹泻□73.不孕不育症□98.是否有家族遗传病史□24.眼干或流泪□49.排便臭、色深□74.其他方面性病□99.现正服用何种药物□25.眼屎多□50.喜吃辛辣食物□75.精神紧张□100.是否做过手术□1-13血循环系统14-18运动系统19-44内分泌系统(19-28主肝)45-58消化系统59-74泌尿生殖系统75-76神经系统77-86呼吸系统87-94免疫系统说明:符合的项目请打“√”,为准确了解您的身体情况,请您认真填写!完美健康食品姓名:年月日产品名称时间用量水温与方法备注芦荟矿物晶上午()蓝勺用凉白开水越凉越好。与药、饭和热水间隔1小时,禁用金属杯、匙或磁化杯,可直接倒入口中食用。下午()蓝勺晚上()蓝勺健怡茶上午()蓝勺水温40度一下,与药物间隔半小时。下午()蓝勺晚上()蓝勺肽藻营养粉/营养餐上午()汤勺70-80度温水下午()汤勺晚上()汤勺高纤乐上午()袋水温40度以下1分钟内喝完下午()袋高纤餐上午()袋水温40度以下1分钟内喝完下午()袋沙蒜软胶囊上午()粒用温水送服饭前半小时服用下午()粒晚上()粒玉米肽上午()片含服与药物间隔开半小时下午()片晚上()片活力多上午()袋空腹服用较佳早晚服用下午()袋“好转反应”说明*医学界经过研究和实验证明,服用任何保健品都会出现或多或少的反应,中医称为“瞑眩反应”,这是对人体各个器官进行有效的调节的一种“奇怪”的现象,好转反应绝对不是副作用,而是保健品正在发挥功效,当好转反应出现时,切勿因身体一时的不适而放弃,当好转反应消失后,以往的病症会随之减轻好转,取而代之的是一个健康的身体,好转反应根据每个人的是身体情况不同有所不同,有些人没有明显的好转反应也属正常。

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