多重耐药菌的监测与管理

多重耐药菌的监测与管理沂水县人民医院感控办陈常霞什么是多重耐药菌？（MDROs）多重耐药或多重药耐药性（multidrugresistance—MDR）：指一种微生物对三类（如氨基糖苷类、红霉素类、β-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时有耐药性，而不是同类中的三种药物。多重耐药菌（multidrugresistantorganisms—MDROs）：是指有多重耐药性的病原菌。通常是指对三类或三类以上不同抗菌药物耐药的细菌。MDRO（multidrugresistantorganism—MDRO）通常指某个多重耐药菌，如MDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、MDRPA（多重耐药铜绿假单胞菌）等。泛耐药菌(P-resisitence):对常用的抗菌药物全部耐药的细菌。常见的多重耐药菌（1）MRSA（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus）：苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌；（2）MRCONS(Methicillin-ResistantCoagulasenegativeStaphylococci)：苯唑西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌；（3）产ESBLs细菌：ESBLs（extended-spectrumbeta-lactamases）即超广谱β-内酰胺酶。产ESBLs的细菌主要有大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和变形杆菌，该类细菌对所有的β-内酰胺类抗菌药物不敏感；（4）VRE（VancomycinResistantEnterococci）：耐万古霉素肠球菌；HLARE（high-levelamino-glycosideresistantEnterococcus）：氨基苷类高水平耐药肠球菌；（5）多重耐药的铜绿假单胞菌和不动杆菌；嗜麦芽窄食单胞菌；（6）艰难梭菌。10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率0031.854.456.156.458.559.260627182.3020406080100耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率13.423.445.848.85054.259.7020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率21.325.328.829.932.333.239.7020406080100耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟0510152025303540757779818385878991939597200beds200-499beds500beds医院感染中MRSA的检出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%0510152025308990919293949596979899Year%Vancomycin-ResistantEnterococci医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemData,1989-1999.MRSA＝超级细菌？2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者2007年11月：北京市卫生局关于印发《对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……中国MRSA的流行和危害可能超过美国2008年卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》为什么多重耐药菌受到关注？耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？xx省综合医院评审标准二级以上医院必须开展细菌耐药性监测：重点监测VRE（耐万古霉素肠球菌），MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌），多重耐药G-杆菌。如何监测控制多重耐药菌？开展多重耐药菌监测的必要性2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2006年卫生部《医院感染管理办法》2009-3-25卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009年4月1日《医院感染监测规范》《医院感染管理办法》第三章预防与控制第十六条医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。2009-3-25卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。2009-3-25卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009-3-25卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。中华人民共和国卫生行业标准医院感染监测技术规范附录F细菌耐药性监测F．1细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。F．2监测调查对象：临床标本分离的病原菌。F．3监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。F．4监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。多重耐药目标性监测的开展和实施监测的微生物种类：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCONS）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）监测的目标：重点科室和部门？全院病房？监测的人群：年老体弱者、有严重的基础疾病患者、侵入性诊疗操作患者、长期使用广谱抗菌药物患者等高危人群。多重耐药菌的诊断和报告诊断：依赖于病原微生物的检测报告：临床微生物室检验和报告病区医务人员的发现和报告医院感染管理专职人员的监测与诊断多重耐药菌监测工作职责临床科室：感染性疾病的送检率；正确地采集标本。微生物实验室：配备和设置能满足临床的需求；主动服务、定期反馈耐药性监测统计资料；起到预警的作用；指导临床的作用。医院感染管理部门：制定监测的制度和方法；提供技术服务和指导；监督和监测（目标监测）。正确采集临床标本为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握正确的标本采集方法、采集量和采集时间并应及时送检，特殊标本还需注明采集时间。采集标本后应及时送检，一般情况下，用于细菌培养的标本保存时间不应超过24h，最好2h内能送检，越快越好，以保证结果的准确性。标本的运送原则①所有的标本都必须立即送往实验室，最好在2h内,保存时间不应超过24h。②最佳的临床标本送检首先取决于所获取标本的量.量少的标本应在采集后15-30min内送检。③对环境敏感的微生物如志贺菌、奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）应立即处理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、内耳道标本。多重耐药菌感染的预防和控制措施遵循无菌技术操作规程，避免污染和感染的机会；清洁与消毒；加强抗菌药物的管理；手卫生管理；严格实施隔离措施；规范医疗废物的管理；开展培训和宣教关于多重耐药菌监测MDROs定植：从患者的皮肤或粘膜分离到MDROs但无相关的临床体征。MDROs感染：患者伤口分泌物或其他部位分离出MDROs菌株，同时有临床感染表现，并且MDROs被认为是引起感染的病原体之一。关于多重耐药菌监测－隔离技术原则：在标准预防的基础上采取接触隔离的预防措施。隔离对象或指征：MDROs感染者和/或定植者，可向周围散播MDROs时。关于多重耐药菌监测－隔离标识标识组成：分别由圆形和长方形图案组成，长方形图案内附有相关隔离措施的简单要求的文字说明。以蓝色表示接触隔离。使用说明：圆形图案贴于病人床头或床边，如为单间隔离的病室，则贴于病室的门口；方型图案（含文字说明）贴于病历夹表面。需要隔离时，主管医师开隔离措施医嘱，护士执行相应隔离标识粘贴。感染监控员作科内隔离宣教。关于多重耐药菌监测－隔离措施（１）患者安置：MDROs阳性者最好住单间，如果没有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有多例MDROs阳性患者，可以将同类MDROs感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应专用。关于多重耐药菌监测－隔离措施（２）医疗废物：MDROs阳性患者住的单间房内不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达3/4时，应封扎。室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后，应彻底清洁。餐具处理：无特殊要求。关于多重耐药菌监测－隔离措施（３）手卫生：手卫生是预防MDROs交叉感染的最简单而有效的方法，不论是否采取防护措施（手套、围裙），直接接触患者前后必须洗手，接触患者周围环境物品后要洗手。如手无可见的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒剂擦手。标识：在MDROs阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离标识（蓝色）。患者转移：如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科室患者的MDROs状况，使其作相应准备，采取接触隔离措施。关于多重耐药菌监测－隔离措施（４）房门：如果MRSA阳性成人患者居住的房间内使用风扇或开窗，在整理床铺、衣物时关闭房门。MRSA阳性儿童居住的房间--任何操作应关闭房门。患者伤口：敷料覆盖。患者衣被处理：清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。