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1临床技能操作评分标准绵阳市第三人民医院科教处印制2014年2目录（一）内科部分1.内科病史询问、体格检查评分标准………………………………………………(5)2.内科病历质量评分标准……………………………………………………………(6)3.胸腔穿刺术评分标准…………………………………………附提问问题和答案(7)4.腹腔穿刺术评分标准…………………………………………附提问问题和答案(10)5.腰椎穿刺术评分标准…………………………………………附提问问题和答案(13)6.骨髓穿刺术评分标准………………………………………附提问问题和答案(16)7.2011心肺复苏术评分标准…………………………………附提问问题和答案(19)8.肌肉注射法评分标准………………………………………附提问问题和答案(22)9.静脉抽血法评分标准………………………………………附提问问题和答案(24)10.静脉输液法评分标准………………………………………附提问问题和答案(26)11.氧气吸人法评分标准………………………………………附提问问题和答案(28)12.穿、脱隔离衣评分标准………………………………………附提问问题和答案(30)13.动脉血标本采集操作评分标准…………………………………………………(32)(二)外科部分1.外科病史询问、体格检查评分标准………………………………………………(33)2.外科病历质量评分标准……………………………………………………………(34)3.洗手法评分标准………………………………………………附提问问题和答案(35)4.穿脱手术衣、戴无菌手套评分标准…………………………附提问问题和答案(37)5.伤口换药评分标准……………………………………………附提问问题和答案(39)6.切口折线评分标准……………………………………………附提问问题和答案(41)7.脊柱损伤搬运法评分标准……………………………………附提问问题和答案(43)8.消、铺巾、缝合术评分标准…………………………………附提问问题和答案(45)9.(男病人)导尿术评分标准……………………………………附提问问题和答案(47)10.置胃管术评分标准……………………………………………附提问问题和答案(49)11.三腔二囊管止血法评分标准…………………………………附提问问题和答案(51)312.清创术评分标准……………………………………………附提问问题和答案(54)13.切开缝合术评分标准………………………………………附提问问题和答案(56)14.打结术评分标准……………………………………………附提问问题和答案(58)15.开放性伤口止血包扎术评分标准…………………………附提问问题和答案(60)16.四肢骨折现场场急救外固定术评分标准……………………附提问问题和答案(62)(三)妇产科部分1.妇产科病史询问、体格检查评分标准…………………………………………(64)2.妇产科病历质量评分标准………………………………………………………(65)3.产前检查四步手法、听胎心音评分标准…………………附提问问题和答案(66)4.骨盆外测量评分标准………………………………………附提问问题和答案(68)5.妇科检查法评分标准………………………………………附提问问题和答案(70)6.阴道分泌物宫颈刮片取样评分标准………………………附提问问题和答案(72)7.阴道手术消毒与铺巾评分标准……………………………附提问问题和答案(74)8.(女病人)导尿术评分标准…………………………………附提问问题和答案(76)9.后穹隆穿刺评分标准…………………………………………………………（78）10.分段诊断性刮宫术评分标准…………………………………………………（79）(四)儿科部分1.儿科病史询问、体格检查评分标准………………………………………………(80)2.儿科病历质量评分标准……………………………………………………………(81)3.婴幼儿体格测量评分标准…………………………………………………………(82)4.新生儿窒息评分标准………………………………………………………………(83)5.小儿胫骨骨髓穿刺术………………………………………………………………(84)6.小儿胸腔穿刺术评分标准……………………………………附提问问题和答案(85)7.小儿腰椎穿刺术评分标准……………………………………附提问问题和答案(88)8.小儿骨髓穿刺术评分标准……………………………………附提问问题和答案(90)9.皮内注射法(皮试法)评分标准………………………………附提问问题和答案(92)10.结核菌试验（PPD试验）评分标准…………………………附提问问题和答案(94)411.头皮静脉穿刺术评分标准……………………………………附提问问题和答案(97)12.股静脉穿刺评分标准…………………………………………附提问问题和答案(99)13.气管插管评分标准…………………………………………附提问问题和答案（100）（五）体格检查1.头颈部体格检查评分标准…………………………………………………………（102）2.神经系统体格检查评分标准……………………………………………………（104）3.胸（肺）部体格检查评分标准……………………………………………………（106）4.心脏乳房体格检查评分标准……………………………………………………（107）5.腹部检查评分标准…………………………………………………………………（108）6.脊柱四肢检查评分标准……………………………………………………………（110）5内科病史询问、体格检查评分标准内容总分细则要求说明分值实得分备注病史询问10仪表、神态、语言技巧2取得患者家属配合的能力1询问顺序及条理性3症状询问详尽2病史无遗漏2体格检查30准备工作2一般情况2头部颈部2淋巴结2胸部一般情况1肺2.5心3.5腹部一般情况2肝2脾1肾1四肢2神经系统3顺序和态度3以上过程中注重双向性防护1提问101、2、6内科病历质量评分标准内容总分细则要求说明分值实得分备注格式3项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度）缺一项扣0.5分3主诉5确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣2分），不超过20个字，能导致第一诊断5现病史10起病具体时间，症状出现要准确记录1疾病的发生、发展及演变过程要清楚2详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状3鉴别诊断的阴性症状记录2起病以来的一般情况、诊治过程及其它2既往史2既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术、输血史等2个人史2出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、吸毒史）等。2月经、生育及婚姻史1月经、生育、婚姻状况、冶游史1家族史11体格检查16一般项目（体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）2头颈部1胸部（心脏2分、肺2分、其他1分）5腹部（肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、其他0.5分）5脊柱四肢及神经系统3诊断4科学、完整、准确、多种病主次分清4处理4开出长、短医嘱包括重要实验室检查和其他辅助检查4书写2系统性强、文字通顺、精简清楚、签名27胸腔穿刺术评分标准内容总分内容要求分值实得分扣分原因准备14向患者家属说明目的意义，签知情同意书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2了解病变部位（阅胸片、视触叩听）2体位准备：取反椅坐位或取半卧位2穿刺点选择：抽气选第二助间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记），必要时B超定位6用物6胸穿包、无菌手套23%碘酒、75%酒精、棉签、胶布22%利多卡因，5ml注射器2操作程序与步骤60操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物，检查穿刺针5常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺人，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）20助手协助固定针头5抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定5整理用物，填写检验单并送检5交代病人注意事项，术后严密观察并做好记录5提问201、2、8胸腔穿刺术提问答案1、胸腔穿刺的适应症：1）诊断性穿刺：确定胸腔内有无气体、液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力；局部给药。2、胸腔穿刺的禁忌症？出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染。3、胸腔穿刺的注意事项：1）操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。2）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，或进行其它对症处理。3）一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50~100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5）应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。6）恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。4、胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理？主要为血胸、气胸、胸膜反应、穿刺点出血、脓胸、空气栓塞等。1）血胸：多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。2）气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理，气胸导9致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。3）穿刺点出血：局部按压。4）空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。5、胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么？应如何拔管？指征：胸膜腔引流后，如24小时内水柱停止流动，且不再有气体或（和）液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。拔管时：应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。10腹腔穿刺术评分标准内容总分内容要求分值实得分扣分原因准备15向患者家属说明目的意义，签知情同意书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2了解病变情况（体征、B超或CT片）2体位：取靠背椅坐位或半卧位2穿刺点选择：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm，偏左或偏右1.5cm；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处；④少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）6用物10胸穿包、无菌手套33%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容器、弯盘42%利多卡因，5ml注射器3操作程序与步骤55操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物，检查穿刺针3常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至阻力感突然消失时，示已进入腹腔，接上注射器抽取腹水，留标本送检20抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定10交代病人注意事项，术后严密观察并做好记录5整理用物，填写检验单并送检2提问201、2、11腹腔穿刺术提问答案1、腹腔穿刺的适应症：1）诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。2）腹水常规检查和细胞学检查，以鉴别病因。3）大量腹水，抽水后可缓解症状。4）腹内注射药物或透析。5）人工气腹作为诊断和治疗手段。2、