麻醉中心律失常的处理

麻醉中心律失常的处理围术期心律失常的发生率为60%~80%，心胸、大血管和颅脑手术中可高达100%，但造成不良后果者仅20%。严重的术中心律失常处理起来较棘手。必须认识和及时治疗那些影响血流动力学的心律失常，以免造成不良后果。麻醉中引起心律失常的原因术前存在的疾病或合并症麻醉用药及麻醉操作手术操作及再灌注心律失常电解质异常体温降低缺氧和二氧化碳潴留心律失常包括心脏激动起源频率节律心脏传导速度顺序等异常如何辨别心律失常常见心律失常的分类心脏冲动形成异常室上性心律失常窦性、房性、交界性期前收缩心动过速心房扑动心房颤动室性心律失常：期前收缩心动过速心室扑动心室颤动心脏冲动传导异常:房内、房室及室内（束支）传导阻滞麻醉中的室上性心律失常窦性心律失常窦性心动过缓（约占麻醉中心律失常11%）HR60，长期服用β受体阻断剂的病人HR50。通常不需要特别处理。HR40或合并有容量不足酌情处理。药物处理：阿托品0.5-1.0mgiv，q3-5m，至0.04mg/kg麻黄碱5-25mgiv异丙肾上腺素2-10µg/minivgtt肾上腺素2-10µg/minivgtt必要时安置临时起搏器窦性心动过速成人HR100次/分，节律规则，波群正常。130次/分不需特别处理。心脏病患者可增加心肌氧耗，减少灌注。药物处理：应治疗原发疾病低血容量和麻醉浅艾司洛尔0.25~0.5mg/kg，可重复房性早搏术中常见律不齐，提早出现异位的P’波。P’可消失或在QRS及T中，其形态与窦性P波不同。QRS可变窄或正常。频发的房性早搏可导致更严重的室上性心律失常，可为洋地黄中毒的表现。药物处理：房性早搏一般不需治疗西地兰0.4mgiv（洋地黄中毒禁用）艾司洛尔0.25~0.5mg/kg，可重复维拉帕米5mgiv缓注房性心律失常房性早搏阵发性室上性心动过速（PSVT）占所有麻醉期间心律失常的2.5%频率一般在160-250次/分，节律快而规则缺乏正常窦性P波，QRS变窄注意与房颤鉴别，后者有颤动波f多伴有血流动力学的变化，通常都需处理药物治疗：腺苷6mgiv，可重复三次至12-18mg）胺碘酮150mgiv艾司洛尔1mg/kgiv维拉帕米2.5-10mgiv新福林1~5mgiv（伴有低血压）同步电复律心房扑动心室率约为150次/分，室率规则或不规则P波消失，锯齿状扑动波固定房室比例（2：1或4：1）往往表示存在严重的器质性心脏病心房颤动室率60-170，节律不规则正常的P波消失，代之以细小不规则的颤动波可有血栓形成血流动力学可有明显变化心率40-180次/分，节律规则，麻醉中常见（20%）P波异常：可消失或逆行QRS波群一般正常可伴血压和心排出量下降15%~30%药物处理：一般不需要处理，可自动恢复到窦性节律增加窦房结活性阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素胺碘酮β受体阻断剂降低交感兴奋交界性心律失常麻醉中的室性心律失常正常人可见，动态心电图62.2%偶发或一过性室早多为良性室早更常见于器质性心脏病人药物的毒性作用（洋地黄、奎尼丁）应激及手术操刺激心肌缺血再灌注损伤等术中室性心律失常的处理基本原则消除产生室性心律失常的原因，查找可能因素，针对病因进行必要的处理。室性期前收缩（VPB）由房室交界以下的异位搏动点引起，节律不规则，期前无P波，QRS波宽大畸形新出现的VPB可能进展为室速或室颤，必需引起注意特别是在病人有冠脉供血不足、心肌梗死、洋地黄中毒伴低钾或低氧血症。处理：大多数病人若不伴有上述情况的不需处理处理时应首先纠正低钾或低氧血症之类的基础情况异常若果影响了血流动力学或是其他更严重心律失常的先兆，则可选用利多卡因，首剂量为1.5mg/kg反复发作的可用静脉输注利多卡因1~4mg/min室性心动过速连续出现3个或3个以上的室性期前收缩定义为室性心动过速。心室率常在150—250次/min之间，节律常规则，P与QRS无关系，QRS波宽大畸形意义：急性发作会危及生命,需紧急处理处理：首选静脉给予胺碘酮（将150mg稀释在100ml生理盐水或5%葡萄糖液中，缓注10min以上，可重复，最大量2.2g/24h），也可以静脉给予β受体阻断剂、利多卡因，或同步电复律。与室颤或室速类似，为致命性心律失常发作时可见一系列增宽的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向。尖端扭转型室速原因：长QT；严重房室传导阻滞；低钾、低镁；某些药物所致（奎尼丁、胺碘酮等）。处理：停止会使QT期延长的药物纠正电解质紊乱紧急处理包括除颤静注硫酸镁1-2g静注胺碘酮β受体阻断剂异丙肾上腺素等。室颤心律快速且紊乱，节律完全不规则，QRS波群消失意义：无有效的心排出量，血流动力学严重紊乱，必需采用人工方法来支持生命，如胸外按压，除颤等处理：必需立即进行心肺复苏，尽早电除颤。可用非同步电除颤，能量逐渐增加，为200-300J。早期给予1g硫酸镁可能有利于除颤成功。肾上腺素1mg，每3~5分钟或1分钟重复一次。良性室性心律失常无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速偶发可单个室性早搏频发室性早搏（1bpm或30次/分）器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速多源或多形性室早成对出现早搏（二联或三联律）室性心动过速提早出现室早（RonT）有预后意义的室性心律失常有血流动力学后果的持续性室速和室颤有明确的器质性心脏病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)多形性室速尖端扭转型室速原发性室速恶性室性心律失常良性室性心律失常的处理这类病人多无心律失常直接相关的症状，不必使用抗心律失常药物充分向病人说明预后良好，解除其心理紧张应向家属讲明情况，取得充分的信任与合作不必反复作动态心电图麻醉前室性心律失常的处理确有与心律失常直接相关的症状的处理：对病人做解释工作首选β受体阻滞剂可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物如：奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮麻醉科及心内科医师会诊，对基础心脏病进行治疗，会诊之前暂缓择期及限期手术不可用I类抗心律失常药物查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄类和β受体阻滞剂。有预后意义室性心律失常的处理急性心肌梗死后，应尽快实施再灌注治疗、榕栓和直接PTCA，如血管开通时出现一过性室早和加速性室性自主心律，一般不必使用抗心律失常药物早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率，对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因陈旧性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类降脂药暂停择期和限期手术与外科医师交流与沟通与家属交流与沟通急症手术应与外科医师共同与家属沟通请心内科医师入手术室协助处理恶性室性心律失常的处理麻醉中的房室传导异常房室传导阻滞一度和二度Ⅰ型一般无需处理二度Ⅱ型以上可酌情选用抗缓慢性心律失常的药物图为三度房室传导阻滞）室内传导阻滞束支或分支传导阻滞本身多无明显影响处理时多为病因治疗严重的三分支和双束支阻滞可发生心室停搏，这种情况应安装临时或永久心脏起搏器。小结术前认真访视病人，了解相关基础疾病识别常见心律失常掌握需停止手术的心律失常掌握术中如何处理严重的心律失常