重症医学科临床技术操作规范

东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－1－东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范2013年10月东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－1－目录1．心电监测2．无创动脉压监测3．脉搏血氧饱和度的监测4．氧气疗法5．胸膜腔穿刺术6．胸腔抽气术7．气管插管术8．机械通气9．无创正压机械通气10．深静脉置管术11．心肺脑复苏术12．心脏电转复及除颤术13．鼻饲14．营养支持15．抗生素的合理应用东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－1－一、心电监测心电监护是监护室最基本的床边监测项目，其目的主要是连续测量心率、发现心律失常和心肌缺血。现代监护系统均引入了计算机辅助监测功能，可以对过去一段时间所收集记录的心电信息进行动态回顾和趋势分析，其功能已经接近传统心电图和动态心电图的质量和准确度。【适应症】1、重症加强治疗病房常规监测。2、生命体征不稳定或有潜在高危因素的病人。3、围手术期监护，包括麻醉及其复苏阶段。4、心导管室进行的各种介入检查和治疗。【操作方法及程序】1、监护系统常用监护系统有五电极和三电极系统，主要由中心监护仪和床边监护仪及电极系统组成。五电极系统由一个胸前电极和四个肢体导联组成，其中胸前电极为棕色，左、右臂分别为黑色和白色，左、右腿分别为红色和绿色；三电极系统由一个正极、一个负极和一个第三电极组成。2、监护导联的命名方法五电极监护系统肢体导联命名方法与常规心电图完全一致，分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和aVF；胸前导联为“改良的胸前导联”，分别命名为MCL1(V1)、MCL2(V2)、MCL5(V5)等。三电极系统监护导联的命名视正、负极放置的位置而定,当正极放置在V5导联位置，负极放置于以下位置：锁骨下中点、胸骨柄中点、后背中点和胸骨正中，相应的导联系统分别命名为CS5、CM5、CB5和CC5导联，床边监护仪常选择Ⅰ导联；当正极放在V1导联位置，负极放在左锁骨下方时，相应的导联系统为MCL1。3、操作方法（1）打开监护仪电源开关：确认仪器正常工作后，输入患者相关信息。（2）放置标准导联：三电极的贴放位置可根据监护系统的具体提示选择。五电极系统肢体导联电极片常贴在肩部和髋部，手臂电极分别贴在左、右锁骨内上方，腿部电极分别贴在双侧肋骨缘与髂棘连线中点的腋前线；胸前电极一般选择V5导联，方法是通过定位胸骨角及其紧邻下方的第2肋间隙，向下数至胸前壁第5肋间隙，在向外侧移至腋前线。（3）选择监护仪显示的导联：可根据病情的特点选择持续显示的导联。（4）滤波选择：现代床边监护仪有低频和高频两种滤波器处理心电图信号。（5）增益调节：最适合的增益应能保证最大QRS波群与显示屏大小空间相应。（6）报警设置：主要是根据对病情监测的需要设定最快与最慢心率范围、设东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－2－定对心律失常及ST段的报警等。【注意事项】1、肢体导联电极无论贴在四肢还是躯干，对心电图信号影响甚微；胸前导联的位置对ST段移位会产生明显影响，需要准确放置。2、在胸骨切开手术时，可以选择V1导联；当怀疑右心室或下壁缺血或梗死，可以选择V4R导联。3、心率监测与脉率监测相互补充，心率监测有时需要参考脉率监测数据。4、患者移动和肌肉抽动、电干扰、起搏心律、监护导联选择不当等可以造成曲线扭曲而影响心率监测的准确性。5、诊断心肌缺血除依赖ST段移位外，需要结合患者的病史、症状和其他辅助检查资料进行综合分析。东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－3－二、无创动脉压监测无创伤性测量法可分为手动测量法和自动测量法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测量法与自动连续测压法。【适应症】1、需要严密监测血压变化的高危病人。2、需要诊断和分级、预后判断、选择用药、调整剂量和用药次数，以及测定药物治疗效果者。【禁忌症】无绝对禁忌症。【操作方法及程序】1、手动测量法（1）搏动显示法。（2）听诊法：是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音的原理。（3）触诊法。2、自动测压法（1）自动间断测压法。（2）自动连续测压法：与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤行，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化。目前主要有4种方法。①Penaz技术：测压仪包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器。②动脉张力测量法③动脉推迟检出法④多普勒法【注意事项】1、手动测压法导致误差的因素有以下几种。（1）袖套：袖套使用不当是导致测压出现误差的最常见原因。（2）放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率缓慢时。2、虽然自动测压法具有无创伤性的优点，但如不合理使用，仍可导致一定程度的损伤。东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－4－三、脉搏血氧饱和度的监测监测脉搏血氧饱和度可及时连续评价血氧饱和度状态，了解机体氧和功能，尽早发现低氧血症，以提高重危病人的安全性。正常氧饱和度是96%-98%；脉搏血氧饱和度值的变化受循环与氧合的双重影响。【适应证】1、具有氧合功能障碍的患者。2、具有潜在氧合功能障碍的重症患者。3、在诊疗过程中需连续监测血氧变化者。【操作方法】1、检测部位。通常安置于手指或脚趾的甲床。2、一般应用指套或指夹方法，将传感器的光源对准甲床。3、应注意识别脉搏的波形：如正常信号，低灌注波形，噪音与运动伪象。4、正常脉搏信号是有一尖的波形，其下降支有一明显的切迹；此时记录的数值能反映动脉血氧合变化。【注意事项】1、下列因素可能影响SPO2判读的准确性。（1）运动伪像。（2）存在异常血红蛋白。（3）血管内的有色物质。（4）测量电极暴露于外来光及手术电灼之中可干扰测定。（5）组织低灌注及低温状态。（6）皮肤色素沉着。（7）指甲有指甲膏或别的覆盖物。（8）血氧饱和度低于90%时，SPO2的准确度下降。（9）受氧解离曲线的影响，在高血氧饱和度水平时，SPO2对血氧分压的变化相对不敏感。2、若SPO2探头重复使用，探头应该在每次使用后根据厂商建议进行清洁、消毒。东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－5－四、氧气疗法氧气是机体组织细胞能量代谢所必需的物质。必须有充足的氧气，细胞才能维持其生理功能。在危重患者的救治中，氧疗及其重要。【适应证】任何可能引起低氧或组织细胞缺氧的疾病均需要氧疗。如以下情况。1、低氧血症，纠正低氧血症，防止组织缺氧。2、呼吸频率快、呼吸肌肉做功增加。3、低氧血症或缺氧可引起心率增快、心排出量增加、外周血管收缩、血压升高，其结果是心肌做功增加，心肌耗氧增加，可能加重心肌的氧供和氧需的失衡。【操作方法及程序】1、高流量系统和低流量系统（1）高流量系统：多数高流量系统采用带有Venturi装置的面罩氧气通过一较狭窄的喷头高速喷出，由于在气流的周围形成负压，导致空气卷入主气流中。优点：①能够提供较准确的、不同氧浓度的气体，而且氧浓度不受患者呼吸模式的影响；②由于气流完全由系统提供，可根据患者需要调整气体的温度和湿度。（2）低流量系统：低流量系统提供的气流不能完全满足吸气的需要，患者需额外吸入部分空气。FiO2由以下因素决定：①贮气囊的大小；②氧流量；③患者的呼吸模式。低流量系统提供的气体氧浓度不很准确，但患者更为舒适，应用较为方便，而且比较经济。常用的低流量系统包括鼻塞、鼻导管、普通面罩、带有贮气囊的面罩等。2、氧疗方法（1）鼻导管或鼻塞（2）面罩（3）附贮袋面罩（4）可调试通气面罩【注意事项】（1）经过积极的氧疗措施不能奏效时：应早期气管插管，采用机械通气支持治疗。（2）鼻导管或鼻塞：烦躁不安或神志不清的患者易脱出，易被鼻腔分泌物阻塞和对鼻黏膜有刺激，且氧流量过大时（﹥5L/min）可引起鼻腔不适和鼻黏膜干燥。（3）面罩：即使氧气供应暂时中止，空气仍可从面罩上的小孔和面罩周围的缝隙流入。（4）可调式通气面罩：虽然可提供40%以上的氧浓度，但其精确度明显下降，东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－6－与实测值可相差10%。（5）评价氧疗效果，主要包括两个方面：①呼吸循环系统的临床表现②动脉血气监测。（6）避免氧疗的副作用：①去氮性肺不张②鼓励患者排痰，减少气道阻塞③氧中毒。东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－7－五、胸膜腔穿刺术一、概述胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于胸腔积液的性质及细胞学的检查、抽液减压或胸腔内局部注射给药等。二、适应证12345678三、相对适应证1病情危重，但需要进行胸膜腔穿刺以明确诊断或缓解症状者。2穿刺部位皮肤有炎性病灶，如可能应更换穿刺部位。3胸腔积液量少者，胸腔穿刺应慎重；如有必要可考虑行超声引导下胸腔穿刺术。四、禁忌证12五、操作人员资质拥有国家执业医师执照的临床医师。六、操作环境尽可能选择相对无菌的环境进行穿刺（如病房检查室等），如患者行动不便或病情危重不宜移动者也可在床旁进行穿刺。在压迫症状严重危机生命时可就地进行穿刺，过程中需尽可能注意无菌操作。七、操作方法1床的患者，可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2下，穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，通常取肩胛下角线或腋后线第7～9肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。除大量胸腔积液外，包东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－8－裹性积液或胸腔积液量少时，可于超声定位后，进行穿刺，可结合X线或超声检查结果确定，穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上标记。3肤，覆盖消毒洞巾。41％普鲁卡因或2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉。56部位的皮肤，另一只手持穿刺针，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。用注射器缓慢抽液后，转动三通活栓使其与外界相通，将注射器内液体排出。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入容器或试管，计量或送检。7拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。嘱患者静卧，观察有无不适反应。八、并发症12气胸。34胸腔感染。56九、注意事项1者，术前可根据病情适量口服地西泮（安定）等镇静药物。29肋间以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器。3处的神经和血管。45损伤肺组织。650～100ml即可；减压抽液，东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－9－首次不超过800ml，以后每次不超过1000ml，抽液速度不宜过快。但积液量大时，可在控制抽液速度的前提下，适当增加抽液总量。如为脓胸，每次尽量抽净。微生物学检查应采用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。细胞学检查应立即送检，以免细胞自溶。78壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注药后嘱患者卧床2～4h，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀分布。如注入的药物刺激性强，可致胸痛，可在注药前给布桂嗪（强痛定）或哌替啶等镇痛药。9液。东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范－10－六、胸腔抽气术一、概述胸腔抽气术是各种原因引起的气胸的有效治疗手段，是促进肺尽早复张的关键措施。二、适应证肺压缩＞20％的闭合性气胸；虽然气胸量不到20％，但患者呼吸困难症状明显，或经休息和观察气胸延迟吸收，均可考虑抽气减压。张力性气胸和开放性气胸也应积极抽气减压。三、操作人员资质拥有国家执业医师执照的临床医师。四、操作环境尽可能选择相对无菌的环境进行穿刺（如病房检查室等），如患者行动不便或病情危重不宜移动者也可在床旁进行穿刺。在压迫症状严重危机生命时可就地进行穿刺，过程中需尽可能注意无菌操作。五、橾作方法1粘连时多在锁骨中线第2、3前肋间，也可在腋中线3～4肋间。22％利多卡因局麻下进行。（1）气胸箱抽气：可观察抽气前后胸膜压力，又可记录抽气量，多适于闭合性气胸的治疗。（2）简易法：用50～100ml注射器及普通针头进行抽气。一般初次抽气量少于1000ml，抽气速度不宜过快，然后测压和观察5～10min。如果闭合性气