重症急性胰腺炎内科规范治疗

重症急性胰腺炎内科规范治疗福建医科大学附属第一医院临床分型急性胰腺炎（AP）轻型急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）•急性液体积聚（AFC）•胰腺坏死•急性胰腺假性囊肿•胰腺脓肿临床术语与概念•急性胰腺炎:急性上腹痛，血淀粉酶超过正常3倍，排除其他•轻型急性胰腺炎:无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好•重症急性胰腺炎:具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿；器官衰竭；Ranson评分≥3，APACHEⅡ评分≥8；CT分级D、E级完整的诊断临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP(胆源性、重型、ARDS)，AP(胆源性、轻型)。近年发病有上升趋势美国每年大概有21万病人因患AP而住院，其中SAP约占20%。英国现AP的发生率为150~420/百万。我国AP年发病率约为38/10万，且城市高于农村，其中20~25%发展为SAP。病因主要有胆源性，酒精性、高脂性等。病情评估严重程度评估临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态体重指数＞30kg/m2有一定危险性＞40kg/m2危险性更高胸部：有无胸腔积液增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良APACHEⅡ评分是否≥8是否有器官衰竭SAP病情演变过程•最初阶段•细胞介质、炎症介质•血液动力学变化•主要并发症:ARDS、肾衰、休克急性反应期7~14d2~3m感染期残余感染期•肠粘膜屏障障碍：细菌移位内毒素血症•感染:局部感染全身感染霉菌感染•多脏器功能障碍/衰竭(MODS/MOF)•营养不良•内瘘/窦道•残余感染治疗策略已基本完成由“早期手术治疗”、“内科综合保守治疗”向“个体化治疗”的转变。初步形成内科、外科、内镜介入、中西医结合等多种方法联合的综合治疗体系。具体的治疗药物及技术手段上，不断完善和丰富早期治疗原则补充液体的丧失，纠正循环血量纠正水电解质紊乱和糖代谢异常能量支持预防出现局部及全身并发症补液：包括基础需要量和流入组织间隙的液体量，应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。输液量及速度应根据患者的心功能、尿量（一般应维持在＞0.5ml.kg-1.h-1）、生命体征及24h红细胞压积情况等综合考虑。中心静脉压（CVP）对于指导输液量及速度具有积极意义。SAP早期治疗措施补液内容电解质：钾100mEq/d，镁钙据血浓度补充血糖控制：血糖＞13.3mmol/L用胰岛素控制输血：红细胞压积＜25%－输血（维持在30～35%）胃肠负压吸引：出现持续呕吐、肠麻痹（但并非所有AP病人常规胃肠负压吸引）预防应激性溃疡：SAP病人常规应用PPISAP早期治疗措施肺功能监测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度＞95%，若低于此值，应作血气分析监测肺功能状况，同时给予吸氧治疗。发生ALI和ARDS后，应控制补液量，根据尿量、血压、动脉血pH等进行调节，限制胶体液量，总液量＜2000ml/d；若面罩给氧不能维持时，应给予机械通气。改善微循环治疗弥散性血管内凝血（DIC）：可用肝素治疗。防治全身并发症全身炎症反应综合征(SIRS)符合下列两条或以上T38C或36CHR90b.p.m.RR20PaCO232mmHgWBC12000或4000/mm3未成熟中性粒细胞10%SIRS的治疗连续性血液净化（CBP）宜早期进行心率＜90次/分，呼吸＜20次/分，没有严重电解质紊乱或酸碱失衡，表示机体处于内稳定状态，可停止CBP治疗；抗炎症介质治疗：抗TNF-α抗体，PAF拮抗剂，IL-1拮抗剂。由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医学证据作出临床建议；抑制胰酶和胰腺分泌主张应用生长抑素及其类似物。质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂主张在SAP时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。生长抑素及其类似物的应用近年研究发现，生长抑素同时具有松弛Oddi括约肌、刺激单核-巨噬细胞系统、保护细胞功能、调节免疫功能等作用。可减轻SAP的临床症状、减少并发症发生率、降低SAP的病死率。宜在早期应用，并应按标准剂量至少持续静脉滴注3～5d。早期应用标准剂量善宁25—50ug/h静滴；100ug皮下注射q6-8h生长抑素250ug/h静滴至少持续3-5天,一般不超过14天副作用轻微生长抑素的使用胰酶抑制剂：甲磺酸加贝酯抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎症细胞因子的水平抑制Oddis括约肌运动，解除Oddis括约肌痉挛国内外随机对照研究报道的结果认为可减少SAP的病死率。胰酶抑制剂：乌司他丁广谱酶抑制剂抑制炎性介质和细胞因子，特别是TNF-α的释放调节血管内皮细胞功能改善胰腺微循环及减轻组织损伤感染的处理抗生素应用：非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。伴有发热、白细胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺坏死30%者应用。胰腺组织感染的细菌谱早期多为单一细菌,后期是为混合感染2/3为G-菌：大肠杆菌（35%），克雷伯杆菌（25%），肠球菌（24%）发生真菌感染机会占10%～15%SAP的胰腺感染多数为混合感染：可见G-和G+菌或需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为双重感染感染的处理抗生素的应用应遵循三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障。SAP抗生素治疗方案首选方案：喹诺酮类+甲(替)硝唑单独使用碳氢酶烯类药物如美罗培南、克倍宁等次选方案：第三代头孢+甲(替)硝唑效果不佳根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生素疗程7-14天要注意真菌感染的诊断！真菌感染的治疗菌株以肠源性条件致病菌为主:白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌和毛霉菌。目前不主张对SAP预防性应用抗真菌药物氟康唑为经验性抗真菌治疗的首选药物氟康唑治疗无效病例可再改用两性霉素B如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素B。营养支持AP→高分解代谢→脂肪、蛋白质迅速消耗→体重下降营养支持－早期实施SAP病人给予早期肠内营养（病程第3~7天）（经内镜或X线引导下置入鼻空肠营养管→半量要素饮食，能量密度：4.184j/ml，能耐受→增量→全能营养配方）营养支持EN实施宜从小剂量开始，循序渐进，选用合适的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）、浓度和速度（先增量，后增浓度）一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。EN的并发症主要是胃肠道并发症，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐等，一般不必停用。需排除了消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等途径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管全胃肠外营养（TPN），肠外营养液中脂肪乳以中长链脂肪乳（MCT）为佳TG≤1.7mmol/L时可正常应用；TG1.7～5.1mmol/L时慎用或少用；TG≥5.1mmol/L禁用。脂肪乳输注时TG应维持≤4.5mmol/L营养支持预防和治疗肠道衰竭应常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖及皮硝外敷等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障尽早恢复饮食或实施肠内营养。SAP的内镜及外科治疗内镜治疗时机轻症ABP严密观察，不必急于ERCP／EST重症ABP尽早ERCP／EST（24h-72h内）怀疑SAP或确定胆石性病因或伴有胆管炎，黄疸，胆总管扩张时，发病后24-48h行内镜治疗对胆管或胰管的结石可经过内镜下括约肌切开术(EST)后取石对于年老体弱不能耐受长时间内镜操作、胆总管多发大结石、取石失败者可先行鼻胆管引流（ENBD）或植入支架以缓解症状对胆胰管狭窄可进行扩张或植入支架，以解除梗阻SAP内镜治疗SAP手术指征不能排除其他原因所致的急腹症患者；经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检查显示胰外浸润范围不断扩大合并胃肠穿孔和出血等并发症；内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性SAP；合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征。