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分娩期妇女的护理学习目标•掌握影响分娩的四要素及四要素间的关系•掌握临产的诊断、三产程的分期、临床表现及护理措施•熟悉枕先露的分娩机转、产程图的应用•分娩：孕满28周及以后，胎儿及其附属物从母体全部娩出的过程。•早产：孕满28周～不满37周分娩。•足月产：孕满37周～不满42周分娩。•过期产：孕满42周及以后分娩。第一节影响分娩的因素影响分娩的因素•产力：将胎儿及附属物从子宫内逼出的力量。•产道：是胎儿娩出的通道.•胎儿：•产妇的精神心理状态:主力：子宫收缩力又称（宫缩）,贯穿于分娩的全过程辅力：腹肌、膈肌及盆底肌收缩参与第二、第三产程产力子宫收缩力迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张–先露部不断下降–胎儿及胎盘娩出子宫收缩力贯穿整个产程。正常宫缩的特点1.节律性:宫缩具有节律性，是临产的重要标志之一2.对称性和极性3.缩复作用节律性•子宫有规律的阵发性收缩，由弱→强，持续一个短期，由强→弱→间歇。周而复始，到分娩结束。•第一产程：持续30s，间歇5-6min。宫腔内压力平均30-50mmHg。•第二产程：持续1min，间歇1-2min。宫腔内压力平均100-150mmHg。•间歇期宫腔内压力仅为10mmHg左右，一般20mmHg可触及，20多mmHg产妇感疼痛。对称性和极性•对称性：正常宫缩自两侧宫角→子宫底中线集中，左右对称→向子宫下段扩散，约15秒均匀协调遍及整个子宫。•极性：收缩力以宫底部最强且持久，向下逐渐减弱。2cm/sec15sec缩复作用•当宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后不能完全恢复到原来长度，反复收缩→肌纤维越来越短。•使宫腔内容积渐缩小，迫使胎先露部不断下降、子宫颈管逐渐缩短直至消失。腹肌、膈肌收缩力参与第二产程用力，宫口开全，胎先露下降至阴道压迫骨盆底组织及直肠，反射性引起排便感，产妇主动屏气。–促使胎儿娩出–促使胎盘娩出肛提肌收缩力–协助胎头内旋转、仰伸、娩出–利于胎盘娩出产道是胎儿娩出的通道产道产道骨产道软产道分娩时将骨产道分为三个假想平面,各平面的大小、形状与分娩关系密切。骨产道入口平面中骨盆平面出口平面骨盆入口平面入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。中骨盆平面前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为l0cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。•即骨盆腔的下口，由两个不在同一平面的三角形组成，有四条径线：•出口前后径：11.5cm•出口横径：9cm，其长短与分娩关系密切。•出口前矢状径：6cm•出口后矢状径：8.5cm•出口横径与后矢状径之和:15cm骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度，过大影响衔接软产道子宫下段子宫颈阴道盆底软组织子宫下段由非孕时1cm的子宫狭部至妊娠末期被拉长至7～10cm子宫下段的形成由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环子宫颈临产前子宫颈管长约2cm，初产妇比经产妇长。初产妇分娩时子宫颈管消失→宫颈口扩张至10cm。经产妇多与宫颈口扩张同时进行。盆底、阴道及会阴前羊水囊及胎先露部先扩张阴道上部，破膜后胎先露部下降压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯的长筒。会阴体变薄，利于胎儿通过，临床上分娩时要注意保护。•筒状变薄•前短后长（一）胎儿大小–胎头（二）胎位（三）胎儿畸形枕下前囟径BPD胎儿•胎体中最大部分是胎头，胎头颅骨及径线对分娩有重要意义。•各颅骨间的缝隙为颅缝：矢状缝、冠状缝、人字缝、额缝。分娩时颅缝轻度重叠体积缩小，利于胎头娩出。胎头径线1、双顶径：胎头最大横径，平均9.3cm；2、枕额径:前后径，11.3cm,胎头常以此径衔接；3、枕下前囱径:9.5cm(小斜径），胎头俯曲后以此径通过产道；4、枕颏径:(大斜径）13.3cm（面先露）胎位胎儿畸形脑积水胎儿畸形精神心理状态•分娩应激既可以产生生理上的应激，也可以产生心理上的应激。•产妇的精神心理因素能够影响机体内部的平衡、适应力和健康。•害怕、恐惧等情绪会使机体产生一系列化变化，如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，使子宫缺氧、收缩乏力、宫口扩张慢、产程延长，造成母儿并发症增加。第二节正常分娩妇女的护理枕先露的分娩机制分娩机制（mechanismoflabor）:胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。枕先露的分娩机制•1.衔接•2.下降•3.俯屈•4.内旋转•5.仰伸•6.复位及外旋转•7.胎儿娩出衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。初产妇多数于预产期前二周左右衔接。下降胎头沿骨盆轴前进的动作。以先露部位最低点与坐骨棘水平的关系来表示下降程度。俯屈使下颏接近胸部，变胎头衔接时的枕横径变为枕下前囟径。内旋转胎头到达中骨盆为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作。仰伸复位及外旋转仰伸至外旋转肩娩出前肩娩出后肩娩出胎儿娩出临产诊断•规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇时间5～6分钟左右•进行性子宫颈管消失•宫颈口扩张•胎先露下降产程分期总产程：分娩全过程，指从规律宫缩至胎儿胎盘完全娩出。分3个产程：※第一产程（宫颈扩张期）从规律宫缩，间歇5-6分钟开始至宫口开全。初产妇约11-12小时；经产妇约6-8小时。※第二产程（胎儿娩出期）从宫口开全至胎儿娩出。约1-2小时。经产妇数分钟可完成。※第三产程（胎盘娩出期）从胎儿娩出至胎盘娩出。约5-15分钟，不超过30分钟。第一产程观察与护理（一）临床表现•规律宫缩：30s/5-6min→40-50s/2-3min→1min/1min（近第二产程）•宫颈口扩张•胎头下降•胎膜破裂：多发生在宫口近开全时•疼痛（二）产程观察与护理评估：1、了解病史及一般情况：年龄＞35岁、＜18岁，身高＜145cm，体重＜40kg；测量生命征等。2、产科情况（胎产次，孕周，骨盆测量，宫缩、胎心、宫口开张，是否破膜，羊水性状等）。3、并发症：高血压，水肿，糖尿病，前置胎盘，双胎，胎膜早破等。4、合并症：心、肝、肾等。5、心理状态6、疼痛耐受性7、查看辅助检查单护理措施：◇入院护理：热情接待孕产妇◇心理护理◇观察产妇的血压、脉搏◇观察产程进展：1、子宫收缩：1-2h观察一次（用触诊或监护仪）2、胎心：潜伏期每1-2h听一次，活跃期每30min-1h听一次，近第二产程10-15min听一次。异常时增加次数或用电子胎心监护。观察产程进展产程图•潜伏期–规律宫缩至宫口扩张3cm–约需8h，不超过16h•活跃期–宫口扩张3cm到10cm–约需4h，不超过8h观察产程进展3、子宫扩张和胎头下降程度：画产程图（描述宫口扩张和胎先露下降）。胎头下降程度以肛查时颅骨最低点在坐骨棘平面的关系为判断先露高低标志。以坐骨棘平记为0，在棘上1cm为-1，棘下1cm为+1。观察产程进展胎头下降潜伏期胎头下降不明显，活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm。初产妇潜伏期每2-4h肛门检查一次，活跃期每1-2h一次，每次检查不超过2人，全产程检查不超过10次。也要根据宫缩情况及产妇临床表现适当增减检查次数。观察产程进展肛查阴道检查肛查方法：1、孕妇、医护人员的姿势2、肛查内容：骨盆：尾骨活动度、坐骨棘是否突出宫颈：扩张大小、硬度、偏向胎儿：是否羊膜破、胎位胎头水肿？骨缝是否重叠？脐带?4、破膜和羊水的观察：破膜后即听胎心，并注意破膜时间和羊水量及其性状。观察产程进展◇生活护理：饮食、卫生、休息、活动视破水定（宫缩不强，未破膜，适当室内活动，但阴道流血、胎膜已破、用镇静药后、初产妇宫口扩张5厘米以上、经产妇宫口扩张3厘米应卧床休息，取左侧卧位）。◇排空膀胱◇注意心理护理：产妇刚入待产室，陌生环境等易引起恐惧、紧张等心理，提倡导乐陪伴分娩。第二产程观察与护理（一）临床表现•子宫收缩增强•排便感•胎儿下降及娩出：“拨露”“着冠”经产妇的第二产程短，有时仅几次宫缩完成胎头的娩出。（二）产程观察与护理◇观察宫缩和胎心：5-10min听一次胎心或持续胎心监护。◇指导产妇用力◇提供心理支持：握手、擦汗、递杯水、抚摸腰部等。◇接生准备：初产妇宫口将全，经产妇宫口开3-4cm，宫缩好者应上产床。1、会阴冲洗2、接生物品准备：产包、新生儿的衣物、新生儿病历、新生儿暖床、新生儿复苏器具等3、接生者外科洗手接生准备◇接生：（1）评估会阴发育情况、切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。（2）会阴切开会阴正中切开会阴右侧后-斜切开会阴左侧后-斜切开会阴左后-斜切开从麻醉到缝合（3）接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口协助俯屈协助仰伸前肩娩出后肩娩出胎头拨露胎头着冠新生儿处理☆呼吸道处理☆Apgar评分（心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤色）.新生儿评估体征012心率0100100呼吸0慢、不规则佳刺激反应无反应有动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动皮肤颜色苍白躯干红、四肢青紫全身红☆脐带处理：☆新生儿一般处理：给母亲看性别、全身检查护理、滴眼药水、上手标、印脚印、保暖。（5）产妇常规催产素20u宫肌注射。第三产程观察与护理（一）临床表现：•子宫收缩•胎盘娩出•阴道流血（二）产程观察与护理◇胎盘剥离征象：4个协助胎盘娩出◇胎盘排出方式：胎儿面娩出和母体面娩出◇接胎盘和胎膜，检查胎盘、胎膜胎盘娩出◇软产道检查及缝合：宫颈、阴道、会阴切口、外阴、阴唇等。◇会阴裂伤分度：Ⅰ度：伤及会阴皮肤粘膜。Ⅱ度：伤及会阴皮肤粘膜、肌肉。Ⅲ度：伤及以上及肛门括约肌，甚至直肠。◇预防产后出血：准确测量产后出血量，及时应用宫缩剂，预防产后出血。◇第四产程观察及护理：产后2h内•观察母婴的生命征•注意产妇宫缩、阴道出血、膀胱是否充盈、阴道血肿等。•做好产妇生活护理：更衣、保暖、饮食等。•做好新生儿早接触早吸吮。•做好产妇心理护理。小结及思考：1、决定分娩的四因素？四因素之间关系？2、枕先露分娩机转过程？3、复述正常三产程的分期及护理？TheendThankyou