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大叶性肺炎护理业务查房日期：2015年11月17日地点：内xx科参加人员：全科护理人员及实习生主持人：xxx记录人：xxx护士长xxx：在临床护理工作中，今天为了提高我们护士观察病员病情的能力，发现护理问题，提出护理措施，更好的促进临床护理工作的开展，促进病员康复，提高病员的生活质量是我们进行护理查房的目的。今天的护理查房以17床病员刘代富为例，讨论大叶性肺炎伴2型糖尿病病员的护理。先请责任护士护师陈斌介绍病史。护师xxx汇报病史：病员因“发热、言行异常四天”于11月10日由我院精神专科转入内二科。病员精神差，体形消瘦，步态不稳，意识清醒，定向力完好，阵阵自语，声音含糊，难以便听。T36.1℃、P97次/分、R21次/分、BP158/120mmHg.查体：左下肺呼吸减弱，湿罗音明显。臀部及双下肢皮肤多处抓痕及水泡。辅助检查：入院后查1血常规：白细胞数目14.58x10^9/LH，中性粒细胞数目14.04x10^9/LH，中性粒细胞百分比96.3%H.2生化示：肝肾功能各项指标异常，葡萄糖28.46mmol/L.3胸部CT提示：左肺上叶后段及左肺下叶见大片状高密度影，大叶性肺炎样变。诊断为1.大叶性肺炎。2.2型糖尿病。3.肝功能不全。4.肾功能不全。5.左肾小结石。6.躯体疾病所致精神障碍。处理：予内科护理常规，一级护理，病危，留陪护2人，吸氧，床旁心电监护，监测血糖q1h，必要时保护性约束，给予头孢硫脒、克林霉素抗感染，使用胰岛素控制血糖，给予还原性谷胱甘肽保肝，给予泮托拉唑护胃及支持对症治疗。护士长xxx：根据以上病史，我们来复习一下大叶大性肺炎的相关知识。什么是大叶大性肺炎？护师xxx：大叶大性肺炎主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。护士长xxx：大叶大性肺炎的病因及病理？护士xxx：多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应引起大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。护士长xxx：大叶大性肺炎的临床表现？.护士xxx：1.起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。有恶心、呕2.部分病员有呕吐、腹胀、腹泻。3.重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生周围循环衰竭，并发感染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分病员口唇和鼻周有固有疱疹5.早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低和胸膜摩擦音。实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理性支气管呼吸音。护士长xxx：大叶大性肺炎的分期有哪些？护士xxx：可分为四个期：1．充血水肿期主要见于发病后1～2天。2红色肝变期一般为发病后的3～4天33．灰色肝变期，见于发病后的第5～6天。44．溶解消散期，发病后1周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强。护士长xxx：大叶大性肺炎的辅助检查可能有哪些？1、血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。2、痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。3、痰、血培养有肺炎球菌生长。4、胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。护士长xxx：大叶大性肺炎的诊断依据？1.该病好发于青壮年男性和冬春二季。2.起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱表现。3.突然起病寒战、高热。4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰。重症患者可伴休克。5.肺实变体征。重症患者血压常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。6.血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。7.痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。8.痰、血培养有肺炎球菌生长。9、胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。张护士长：大叶大性肺炎的并发症？护士xxx：1.中毒性休克是大叶性肺炎最严重的并发症，多见于老年体弱者，细菌毒素入血使外周微循环血管扩张、血压下降，引起中毒性休克如不及时抢救可造成死亡。2.败血症，当机体抵抗力极度低下或致病菌毒力过强时，大量细菌进入血液引起败血症，有时还并发化脓性脑膜炎、化脓性关节炎及急性细菌性心内膜炎。3.肺肉质变，如果渗入肺泡腔的中性粒细胞过少，或者纤维素过多，渗出的纤维素不能完全被溶解吸收，则由肉芽组织取代而发生机化，使病变部分肺组织变成褐色肉样纤维组织称肺肉质变。X线检查在病变肺叶遗留永久性不规则点片状阴影。4.肺脓肿和脓胸，受累肺组织坏死液化形成肺脓肿，当胸膜病变严重时可发展成纤维素性化脓性胸膜炎，甚至脓胸。张护士长说：根据病史提出该病员的护理诊断与措施、护士xxx：1、气体交换受损与气道内分泌物的堆积，肺部炎症广泛，通气/血流比例减低有关。[护理目标]病人维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，低氧血症改善[护理措施]1)保持呼吸道通畅应采取有效的协助病人排痰措施，如更换体位，叩背、吸引、超声雾化吸入、应用袪痰剂等。病人还可以做一些腹式呼吸锻炼，能够促进肺底部分泌物排出，方法为先做两次深呼吸，然后在呼吸时轻轻压腹，吸气时松开。2）监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。3）给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。遵医嘱持续鼻导管吸氧，保证氧疗效果。4）遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。2.疼痛与炎症累及胸膜、高热时代谢产物在体内堆积、频繁咳嗽有关。[护理目标]病人主诉疼痛已有所减轻，舒适感增强。[护理措施]1）病人需要卧床休息，病室空气要新鲜，进行通风15分钟开窗通风时应注意病人保暖、防止受凉。室内温度应保持在18℃-20℃，湿度为60%左右。环境要清洁舒适，每天要有蘸有稀释20倍醋水的拖布擦地。高热的病人机体代谢增加，应给予高蛋白，高热量，高维生素，容易消化的饮食，如胡萝卜肉未面、鸡蛋羹，各种新鲜蔬果等。2）对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。3）嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。4)维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位，全身肌肉疼痛者可给予按摩，必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。5）吸氧对于气急、呼吸困难、紫绀的患者，应使其采取半卧位，并2升/分钟持续低流量吸氧，要注意氧气的湿化，防止呼吸道黏膜干燥。[护理评价]患者主诉疼痛有减轻3.体温过高与感染有关。[护理目标]病人感染得到控制[护理措施](1)高热时，首选给予物理降温，可用热水袋加入冷水冷敷前额，或用40℃温水将酒精稀释为40%-50%的浓度来擦拭腋下、腹股沟、腘窝等大血管走行处。每次擦拭不要暴露过多部位，如擦拭腋下，就将胸腹、腿部盖好，每个部位擦拭10分钟左右，稍用力至局部皮肤潮红，待半小时后测试体温。效果不佳时，可改用药物降温，用药剂量不宜太大，以免因出汗过多体温骤降引起虚脱。高热时由于神经兴奋性增强，病人可出现烦燥不安、说胡话和惊厥，应注意看护。由于高热唾液分泌减少，口唇干裂，容易发生口腔炎，可以用生理盐水漱口，帮助病人保持口腔清洁湿润，口唇可涂石蜡油，防止细菌生长。2)给予清淡易消化的高热量、高蛋白食物，注意口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。3)遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。[护理评价]病人感染已得到控制4.潜在并发症--感染性休克与严重的败血症或毒血症有关。[护理目标]病人未发生感染性休克[护理措施]1)密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。2)嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。3)遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。监测动脉血气分析、血电解质变化等。准确记录24h出入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。4)准备好抢救药物及设备。5行为紊乱可能导致病员跌倒、坠床、压疮发生与病员高热致烦躁不安有关。[护理目标]病员未发生跌倒、坠床、压疮[护理措施]1)予病员行压疮风险评估，挂警示标示，按时协助病员床上翻身，保持床单元平整，勤擦洗，勤更换、班班交接病员皮肤。2)病员绝对卧床休息，加护床栏，遵医嘱予病员必要时行保护性约束，与病员家属沟通，行保护性约束的目的及知情同意签字后进行。班班交接，间断松解，观察保护性约束的并发症及予病员心理护理。护师陈斌：该病员的护理问题还有：6、营养失调：抵于机体需要量—与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或进食过少有关。7、疾病知识缺乏，与信息来源不足有关。8、感染与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关。9潜在并发症，酮症酸中毒，饮食不当，感染及各种应激反应有关。护士长xxx：请护士李其针对以上护理问题应制定该病员的护理措施。护士xxx：I1：①根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素与营养师共同计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。②向家属讲解合理饮食与疾病治疗的关系，予病员按时、按量进餐。③予病人遵医嘱服药，不可随意增加或减量。④如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。⑤保持口腔清洁。⑥注意饮食卫生，防止肠道感染。密切观察病情变化，监测病人尿糖、酮体、血糖、血钾水平。②如病员出现尿酮体阳性，血糖升高，血PH值下降，电解质紊乱，应立即采取紧急措施，保证液体及胰岛素的及时、准确的应用，记录24小时出入液量，绝对卧床休息，注意保暖，严密观察生命体征及意识、瞳孔等变化，遵医嘱及时留取标本送检，做好皮肤、口腔、会阴部护理，预防感染。护士长xxx：针对该病员，护理问题明确，护理措施得力,健康教育到位，提高了病员及家属对医疗护理工作的满意度。