乳腺癌放射治疗

乳腺癌的放射治疗中国医学科学院肿瘤医院余子豪应用解剖乳腺区域淋巴结的解剖GoodmanRL,etal.IJROBP2001,50:99ⅠⅡⅢSC平均深度(cm)4.6(1-12)5.1(2.5-11.6)3.6(1.9-7.4)3.9(2.1-7)全后径(cm)15.415.215.214.6原发肿瘤前哨淋巴结Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ顺序前进，很少跳跃乳腺癌淋巴结转移的影响因素原发肿瘤大小分化程度脉管淋巴间歇侵犯ER,PR，C-erbB2S-Phaseploidy腋窝淋巴结转移与肿瘤大小AuthorPositivenodes(%)inrelationtoprimarytumorsizes1cm1-1.9cm2-2.9cm3-4.9cm≥5cmHaagensen28(25)27(96)28(214)45(350)52(222)Fisheretal.22(52)39(375)42(611)53(996)53(665)Nemotoetal.25(1107)34(4044)43(3546)52(3052)65(1232)Carteretal.21(1335)33(6985)45(7282)55(6441)70(2698)UniversityofPennsylvania20(81)26(284)33(298)41(196)Regeretal.8(178)27(356)SayandDonegan33(101)51(196)隐匿病灶腋淋巴结转移AuthorTotalPositiveaxillaryno.pts.nodes(%)Paganaetal.2114Haagensen3829SymmondsandRoberts5213Strax5435Meyeretal.7522FranklandRosenfeld7527Schwartzetal.10532Tinnemansetal.8121≤5mm1386-10mm24121cm4429(-)内乳淋巴结转移AuthorPositiveinternalmammarynodes(%)NegativeaxillarynodesPositiveaxillarynodesOverallOuterInnerCentralOuterInnerCentralUrban301148Handley224126225046Caceres19194433LivingstonandArlen1851410235943Donegan224120315429原发肿瘤（T）确定肿瘤大小用于原发肿瘤（T）分期的临床测量是指对某一特定病例来说非常准确的测量方法，如体检或乳腺片或B超等影像学检查。病理学T分期中肿瘤的大小仅指对浸润性成分的测量。例如包含4cm导管内成分和0.3cm浸润性成分的肿瘤的分期为T1a。如果需从病理标本中切取部分组织进行雌激素受体等检查，则应在切取组织前测量原发肿瘤的大小。对于接受了多次活检的患者，仅测量残余肿块可能导致T分期显著降低，从而降低肿瘤分期。对这部分病例，应该在联合影像和组织学结果的基础上重建肿瘤的最初尺寸。TNM分期分期标准临床分期临床分期包括体检、影像以及对乳腺和其他有助于乳腺癌诊断的组织的病理学检查，体检包括对皮肤、乳腺腺体和淋巴结（腋窝、锁骨上和颈部）仔细的视诊和触诊。临床分期要求的病理学检查的组织范围小于病理分期（见以下病理分期）。自诊断起4个月（如果肿瘤没有进展）内或到手术完成前（不管时间长短）的影像学检查结果是分期的依据，包括原发肿瘤的大小、胸壁受侵、区域淋巴结或远地转移等。已经接受新辅助化疗、内分泌治疗、免疫治疗或放射治疗的患者的影像学和手术结果不能作为最初分期的依据。病理分期病理分期包括所有用于临床分期的资料，以及原发肿瘤、区域淋巴结和转移灶（如果可行的话）的手术探查、切除和病理学检查资料，包括至少在原发肿瘤各切缘病理学检查均未发现肉眼残存肿瘤的切除。如果肿瘤切缘没有肉眼残存，仅有镜下残存，则在病理分期中归为pT，如果切缘肉眼检查有肿瘤残存，由于无法评价原发肿瘤的所有范围，所以应记录为pTX。如果原发肿瘤不仅仅是微小浸润，在淋巴结的病理分期（pN）中至少应切除腋窝下部（水平I）的淋巴结，即切除胸小肌外界外侧的淋巴结。这种切除一般包括6个或6个以上淋巴结，病理分期中前哨淋巴结的切除数目应为一个或更多。某些组织类型的肿瘤的的腋窝淋巴结转移率非常低（单纯导管癌1cm，单纯粘液癌1cm，以及微小浸润癌），毋需腋窝淋巴结清扫。临近乳房的腋窝脂肪内的癌性结节，如果没有淋巴组织残留的组织学证据，则被定义为区域淋巴结转移（N）。病理分期包括以下任何一种病理和临床分期的组合：pTpNpM，pTpNcM或cTcNpM。如果在患者接受新辅助化疗、内分泌治疗、免疫治疗或放射治疗后进行的手术，则应在TNM分期前加上前缀“y”，如ypTNM。临床和病理分期中对T分期的定义相同。如果测量方法为体检，在分期中只用主要标题（T1、T2或T3），其他测量方法如乳腺片或病理学检查，在T1分期中可以使用子标题，肿瘤的测量应精确到0.1cm。TX原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌Tis(DCIS)导管原位癌Tis(LCIS)小叶原位癌Tis(Paget’s)不伴肿瘤的乳头Paget’s病注：Paget’s病伴有肿瘤时按照肿瘤的大小进行分期原发肿瘤（T）T1肿瘤最大径≤2cmT1mic微小浸润的最大径≤0.1cmT1a肿瘤最大径0.1cm但是≤0.5cmT1b肿瘤最大径0.5cm但是≤1cmT1c肿瘤最大径1cm但是≤2cmT2肿瘤最大径2cm但是≤5cmT3肿瘤最大径5cmT4任何大小的肿瘤直接侵及（a）胸壁或（b）皮肤，具体如下所述T4a侵及胸壁，但不包括胸肌T4b乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变）或溃疡，或局限于同侧乳腺皮肤的卫星结节T4c同时出现T4a和T4bT4d炎性乳癌区域淋巴结（N）临床分期NX区域淋巴结无法评价（如已被切除）N0无区域淋巴结转移N1同侧腋窝可活动的淋巴结转移N2转移的同侧腋窝淋巴结相互融合固定，或临床显见＊的同侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移的临床证据N2a转移的同侧腋窝淋巴结相互融合固定或与其它结构固定N2b仅有临床显见＊的同侧内乳淋巴结转移，无腋窝淋巴结转移的临床证据N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结受累；或临床可见＊的同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结临床转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移＊临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查或病理学大体可见病理学分期（pN）apNX区域淋巴结无法评价（既往已被切除，或未切除行病理学检查）pN0组织学检查无区域淋巴结转移，未进一步行孤立瘤细胞群（ITC）检查注：孤立瘤细胞群（ITC）的定义是指不超过0.2mm的孤立细胞群或小簇的肿瘤细胞，通常仅被免疫组化（IHC）或分子学检查发现，但H-E染色也可能发现。ITCs通常没有恶性行为，如增殖或基质反应。pN0(i-)组织学检查无区域淋巴结转移，IHC阴性pN0(i+)组织学检查无区域淋巴结转移，IHC阳性但最大径不超过0.2mmpN0(mol-)组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（RT-PCR）b阴性pN0(mol+)组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（RT-PCR）b阳性a依腋窝淋巴结清扫为依据进行分期，伴或不伴前哨淋巴结解剖。仅根据前哨淋巴结解剖进行分期，未进一步行腋窝淋巴结清扫时，用标识（Sn）代表“前哨淋巴结”，如pN0(i+)(Sn)bRT-PCR：逆转录多聚酶链反应。pN11-3个腋窝淋巴结转移，和／或临床未见＊＊但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶pN1mi微小转移（大于0.2mm但不超过2.0mm）pN1a1-3个腋窝淋巴结转移pN1b临床未见＊＊但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶pN1c1-3个腋窝淋巴结转移伴有临床未见＊＊但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶（如果伴有3个以上腋窝淋巴结转移，内乳淋巴结转移的分期为pN3b，以表示肿瘤负荷增加）pN24-9个腋窝淋巴结转移，或临床显见＊的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋巴结转移pN2a4-9个腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶2mm）pN2b临床显见＊的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋巴结转移pN310个或更多腋窝淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床显见＊的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结；或3个以上腋窝淋巴结转移伴内乳淋巴结镜下转移但临床阴性；或同侧锁骨上淋巴结转移pN3a10个或更多腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶2mm），或锁骨下淋巴结转移pN3b临床显见＊的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结，3个以上腋窝淋巴结转移伴有临床未见＊＊但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶pN3c同侧锁骨上淋巴结转移＊临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查发现＊＊临床未见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查未发现远地转移（M）MX远地转移无法评价M0无远地转移M1远地转移乳腺癌分期0期TisN0M0I期T1＊N0M0IIA期T0N1M0T1＊N1M0T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期T0N2M0T1＊N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB期T4N0M0T4N1M0T4N2M0IIIC期任何TN3M0IV期任何T任何NM1＊T1包括T1mic注：在肿瘤没有进展，患者没有接受新辅助化疗的前提下，诊断4个月内所做的术后影像学检查如果发现远地转移，应改变原分期。乳癌TNM分期肿瘤大小须经体格检查或乳腺X线片测定病理分期时肿瘤体积按浸润成分大小计算多发乳癌按体积最大者定T分期伴有肿块的Paget’s病按肿块大小定T分期胸壁不包括胸肌AJCC第七版更新要点（2010）T分期微小病灶大小的测定最准确方法是显微镜下测量；稍大病灶（不能包含在一个蜡块内）大体测量定PT；新辅助治疗患者用临床测量方法定CT，PT应综合大体及显微镜所见来定。N分期大于6个前哨淋巴结的病人，分期时不再加SnⅠ期乳癌分为：ⅠA及ⅠB期（T1+N1mic）M分期增加新的Mo（i+）：骨髓或外周血发现有肿瘤细胞，或在其他组织内发现0.2mm的肿瘤（临床上或影像学检查均为（-）者），Mo（i+）不影响分期。新辅助化疗后的分期前应冠以Yc或Yp；0.2mm的淋巴结转移定为YpNo（i+），此类病人不能定为PCR。基于预后的病理分类预后好中间预后不好管状癌髓样癌高度间变性筛状癌分泌性癌（Secretory）显微乳头状癌粘液癌浸润性小叶癌（经典型）印戒细胞癌囊性腺样中心坏死上皮癌炎性乳癌乳腺小叶原位癌（LCIS）发生浸润癌比率：15年21%，组织学表现预后好，死于浸润癌者少见治疗：随访观察双乳切除±重建TAMX5年可使浸润癌发生危险性降低56%浸润性微乳头状癌平均大小：4cm，22%侵犯皮肤，58%分级差，71%ER+腋窝淋巴结转移：77%，51%≥3+乳腺癌死亡率：46%，平均间隔期36月隐匿性乳癌腋窝淋巴结转移性腺癌，乳腺来源可能，体检和影像学检查未见乳腺病灶的乳癌发生率：0.3-1.5%病理：全乳腺切除标本中有近1/3患者不能找到病灶，随访中也未见其他原发病灶乳腺MRI:敏感性86-100%，特异性37-97%治疗：1.改良根治术：70%可以发现乳腺病灶2.乳腺不治疗：5年内40%患者出现同侧原发性乳癌3.全乳放疗乳癌预后因素一.原发肿瘤大小：Rosenetal.：随访20年，RFS:1cm88%,1.1-3cm72%,3.1-5cm59%二.腋淋巴结转移：NSABP试验：局部治疗为主，5年OS:N082.8%,N+1-373%,N+4-1245.7%,N+1328.4%显微转移：2mm比2mm坏，IHC意义待定三.病理类型：管状腺癌，粘液癌，髓样癌预后好侵润性小叶癌与浸润性导管癌相似四.淋巴管，