艾滋病职业暴露的预防与管理

1艾滋病职业暴露的预防与管理杭锦后旗疾病预防控制中心狄震2职业暴露的基本概念3一、HIV职业暴露的定义是指医护人员、实验室工作人员、预防保健人员以及监管人员，在从事艾滋病防治工作的过程中，意外地暴露于含有HIV的血液、体液或实验室培养液而具有被HIV感染可能性的情况。4二、加强职业暴露预防与管理的意义我省仍处于艾滋病发病高峰，医务人员与AIDS病人接触的机会增加。医务人员更多的是面对潜在的传染源。在“窗口期”内检测不到HIV抗体潜伏期较长，感染者从外表无法识别，却具有传染性。有助于消除恐惧心理，减少歧视。51、有感染性的暴露源：感染者/病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物；含HIV的实验室标本、生物制品、器官等；被含有HIV的体液/血液污染的医疗器械、物品等。2、有潜在感染性的体液：感染者/病人的脑脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，脓液等。三、HIV职业暴露源的类型6四、职业暴露的高危人群外科、口腔科、妇产科等医生；护理人员；实验室技术人员；尸检人员；警务人员。7美国医务工作者职业暴露后感染HIV的情况科室和工种确认HIV职业暴露感染例数可能因HIV职业暴露感染例数牙科医生07尸检人员03急诊室医生010健康助理112维修工人17实验室人员1616各科护士2027外科25内科611呼吸治疗师12透析技师128对职业暴露的危险性认识不足（不少人存在着侥幸心理，认为艾滋病是传染科和疾控部门的事，自己不可能接触到HIV/AIDS）。担心增加成本而不注意配备必要的防护设备。因怕麻烦而长期养成一些不规范的操作习惯。缺乏职业暴露预防知识，在发生暴露后不能及时采取适当的处理措施。五、发生职业暴露的原因9皮肤或粘膜有伤口有体液交换发生要达到一定的病毒量六、职业暴露感染HIV的条件10七、发生职业暴露后感染HIV的概率暴露途径感染人数/暴露人数感染概率针刺暴露4/10370.4%粘膜暴露1/10070.1％完整皮肤的暴露0/2712无不同暴露途径职业暴露感染HIV的概率11伤口的性质及暴露范围的大小是否为开放性暴露或是否刺破了静脉或动脉；伤口的深度及是否有可见的血液从伤口溢出暴露源的类型（如血液、含血体液、针头特性等）；感染者/病人体内的病毒载量；暴露时间的长短；暴露后是否及时采取适当的处理措施。八、影响暴露后果的因素12职业暴露的预防二道防线预防暴露暴露后预防13一、坚持普遍性防护原则WHO推荐的普遍性防护原则认为，在为病人提供医疗服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他们是阳性还是阴性，都应当作为具有潜在传染源加以防护。14二、普遍性防护原则的主要内容（一）安全处置锐利器具1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。2、千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。3、在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。4、把用过的注射器直接放到专门的桶中，统一处理。5、勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。6、勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。15（二）对所有器具严格消毒1、HIV对理化因子的抵抗力HIV的体外生活力弱，对理化因子的耐受力不及HBV，凡是用于灭活HBV的方法均可将HIV灭活。HIV对热和化学试剂敏感，对紫外线不敏感。0.2％的漂白粉溶液、0.2％的次氯酸钠、0.3％的双氧水、0.5％的来苏尔、75％的酒精处理5分钟既可灭活病毒。5630分钟既可将病毒灭活。pH值小于6或大于10的溶液，在10分钟内可灭活病毒。16（二）对所有器具严格消毒2、常用环境表面化学消毒剂0.6%次氯酸钠溶液40%乙烷酒精0.1%戊二醛30%异丙基乙醇2%甲醛17（三）认真洗手在离开实验室之前，工作人员必须用肥皂水清洗双手。（四）严格遵守安全防护措施当进行直接接触HIV感染者血液、体液的操作时应戴双层手套，避免直接接触血液标本。妇产科医护人员接生时应穿防水围裙及戴防护眼镜，以避免羊水喷溅的污染。实验室工作人员要熟悉生物学安全操作和消毒技术。18实验室工作完毕，用0.6%次氯酸钠溶液擦拭工作台表面，并干燥20分钟。尽可能用塑料物品，少用玻璃器皿，以减少刺伤机会。在丢弃或洗涤时，对沾有血液或体液的围裙、工作服、隔离衣要高压处理。不在实验室内喝饮料、吸烟、吃食物或化妆打扮。（五）安全处置废弃物能焚烧的物品要在焚烧炉内焚烧，不能焚烧的要进行消毒后再处理。19三、艾滋病实验室生物安全防护－11、实验室生物安全级别血清学检测、免疫学和核酸检测：在符合Ⅱ级生物安全实验室中进行。HIV分离、细胞培养及研究：在符合Ⅲ级生物安全实验室中进行。20三、艾滋病实验室生物安全防护－22、实验室安全防护用品防护服：白大褂、隔离衣、一次性工作服。防渗性围裙一次性手套、一次性口罩、安全防护眼镜眼镜冲洗装置21三、艾滋病实验室生物安全防护－33、建立安全制度安全工作制度或安全操作标准程序制定意外事故处理预案4、人员培训和管理预防知识及技能提高安全意识22四、建立职业暴露安全药品储备点－11、药品储备点省职业暴露安全药品常备储备点：武汉大学中南医院职业暴露安全药品区域储备点（14个市州）23六、职业暴露药品的管理省性艾中心负责向各储备点发放和更新药品。常备储备点可应急处理2-5次事故的用药量储备，区域储备点可应急处理1-2次事故的用药量储备。职业暴露药品只用于全省各级医疗卫生、公安、司法、科研等单位发生的职业暴露事件，并实行免费，不得擅自用于非职业性暴露事件。四、建立职业暴露安全药品储备点－224五、职业暴露事故的登记和报告－1（一）登记制度事故发生的时间、地点及经过；暴露方式、暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV情况；事故处理方法或经过（包括赴现场专家或领导活动）；是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及服药依从性等；定期检测及随访情况。25(二）报告制度各级CDC于每年7月5日前和1月5日前分别将上半年和下半年填写的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”报至省艾性中心。省性艾中心于每年7月10日前和1月10日前，分别将“艾滋病职业暴露人员事故汇总表”报至省卫生厅，并抄报中国性艾中心。五、职业暴露事故的登记和报告－226发生职业暴露后预防处理27一、职业暴露后应遵循的处理原则及时处理原则；及时报告原则；保密原则；知情同意原则。28二、暴露发生后处理程序HIV职业暴露局部紧急处理危险性评估不选用药选用药HIV监测及随访心理咨询药物副作用监测报告29（一）现场紧急处理如血液等溅洒于皮肤表面：应立即先用肥皂和流动水清洗污染的皮肤。如血液等溅入口腔、眼睛等粘膜：应当用生理盐水或清水反复长时间冲洗。禁止用氯霉素等眼药水冲洗。如发生皮肤针刺等等出血性损伤：应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。在冲洗伤口后，立即用消毒液（75%酒精、0.5%碘伏、0.2%-0.5%过氧乙酸等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。30（二）事故报告－11、报告的目的发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。以便专家进行风险评估和确定是否采取预防性服药。职业暴露后的一些善后措施。2、向谁报告事故单位负责人当地疾病预防控制中心313、报告内容事故发生的时间、地点及经过；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV的情况；处理方法或处理经过。（二）事故报告－232（三）暴露后评估1、评估的目的确定是否需要进行预防性服药2、评估内容确定暴露级别（1－3级暴露）确定暴露源级别（轻度、重度、不明型）33暴露物是否是传染性物质，如体液、含血体液、其他传染性物质或其污染的器械是否暴露的类型不需暴露后预防粘膜或可能有损伤的皮肤只沾染完整的皮肤刺、割伤皮肤暴露量危险度不需暴露后预防量小，暴露时间短量大，暴露时间长1级暴露2级暴露低危，表皮擦伤、实心针头刺伤等2级暴露高危，伤口较深、仪器上可见血液等3级暴露确定暴露级别34暴露源是否含有HIVHIV阳性HIV阴性HIV感染情况不明暴露源的HIV滴度低（无症状、CD4计数高）暴露源的HIV滴度低（有症状、CD4计数低）HIV暴露源级别1（轻度）HIV暴露源级别2（重度）HIV暴露源级别不明不需暴露后预防确定暴露源级别35（四）预防性服药暴露级别暴露源级别推荐用药方案1级1级2级2级3级不明轻度重度轻度重度轻度或重度不明不一定使用预防性服药基本用药方案基本用药方案强化用药方案强化用药方案基本用药方案预防性用药的推荐方案36HIV职业暴露后的预防性ART方案治疗方案常用药物组合基本用药方案（两种NRTI）AZT+3TC（首选）DDI+D4TD4T+3TC强化用药方案（两种NRTI＋一种PI或一种NNRTI）AZT+3TC+IDV（首选）基本用药方案＋EFV（耐PI）基本用药方案＋ABC疗程：两种用药方案的疗程均为28天；剂量：使用常规剂量37暴露源HIV感染状态不明如何预防结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型进行综合分析，如有HIV感染的可能性，但尚未对暴露源进行HIV检测，可实施基本用药方案，如被证实为HIV阴性，应停止预防服药。如暴露源被证实为HIV阳性，应重新评估暴露的危险性，并根据结果调整预防用药方案。38预防性用药的注意事项知情同意原则。给事故当事人讲明利弊，并由其本人作出选择。第一次用药时间尽可能要早。最好在2－4小时内进行预防服药，最好不超过24小时；即使超过24小时，也建议实施预防性用药。育龄妇女使用AZT作为预防用药期间应避免或终止妊娠。动物实验表明AZT可使怀孕的小鼠增加癌症的危险。如出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。39HIV暴露后药物预防的效果虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有些资料报道，服药后可以减少81%（43％－94％）的危险。美国已经至少有21例预防失败的报道。最重要的是尽量减少暴露。40影响暴露后用药失败的原因HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败。在暴露严重的情况下预防可能失败。用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。服药的依从性差（用药剂量不够，疗程过短）。41Lamivudine拉米呋啶stavudine赛瑞特42（五）HIV监测及随访暴露源检测：最好做快速试验，如暴露源有急性HIV综合症的症状，应同时检测VL。本底检测：发生职业暴露后应立即抽取被暴露者的血样做HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染。定期检测：即使本底检测结果阴性，且未选择暴露后预防服药，均应在事故发生后第6周、3个月、6个月时分别进行HIV抗体检测，以明确是否发生感染。预防性服药的毒副作用检测：全血、肝功能、肾功能等。43（六）咨询与关怀在职业暴露发生后以及处理的每个阶段，要及时对暴露者提供咨询、心理辅导与关怀。在每次性交时使用安全套；育龄妇女暂缓怀孕；孕妇要权衡利弊，决定是否终止妊娠；哺乳期女性应将母乳喂养改用人工喂养；避免与他人有血液或感染性体液接触或交换；定期进行HIV抗体检测的意义。今后如何预防HIV职业暴露等。44（七）做好保密和登记工作做好保密工作－避免社会歧视现象的发生。做好登记工作－防止今后可能出现的法律诉讼事件（备查）。登记内容－风险评估＋专家建议＋在场的相关人员＋事故当事人签字。45四、职业暴露处理案例分析－案例1（一）暴露事故过程马某是艾滋病定点医院的护士，她将所有的废弃物都混装在一个编织袋中，在处理污物时，不小心被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。住院病人均为晚期艾滋病人。（二）处理过程立即用流动的自来水冲洗，并使劲轻挤出血部位，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤；在24小