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XX医院手术安全核查表科别患者姓名性别年龄岁住院号麻醉方式手术者手术方式手术日期年月日麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□输血知情同意：是□否□其他：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：麻醉恢复室□病房□ICU□急诊□离院□其他：手术医师签名麻醉医师签名巡回护士签名手术医师签名麻醉医师签名巡回护士签名手术医师签名麻醉医师签名巡回护士签名填表说明：1、基本信息由临床医师填写；2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。