黄强光老年性胸腰椎骨折诊疗方案及临床路径

老年性胸腰椎骨折的诊疗方案及临床路径脊柱中心黄强光一、定义老年性胸腰椎骨折是指老年骨质疏松症患者，在低暴力损伤或无外伤作用下所造成的胸腰椎骨质连续性的破坏，是骨质疏松症的主要并发症。二、中西医病名西医病名：胸腰椎骨折（ICD-10编码为：S32.001腰椎骨折；S22.001胸椎骨折；M81.896骨质疏松症）中医病名：胸腰椎骨折（TCD编码为：BGG000骨折病；M81.896骨质疏松症）（三）、诊断1.疾病诊断2.病期诊断3.症候诊断疾病诊断1.病史：男：年龄≥60岁，女：年龄≥55岁，伴或不伴外伤史2.症状：胸、腰背痛。3.体征：病椎棘突处压痛、叩击痛明显，甚至脊柱呈后凸畸形。4.影像学检查：X线片显示椎体压缩改变；MRI检查椎体信号改变，无神经脊髓挫伤。5.骨密度检查：参照WHO推存的诊断标准，T值≤-2.5。外伤性老年性胸腰椎骨折病期诊断1.早期：伤后2周内2.中期：伤后2周～4周3.后期：伤后4周以上证候诊断血瘀气滞证：损伤早期营血不调证：损伤中期肝肾亏虚证：损伤后期（四）、分型分类Denis“三柱理论”被广泛接受与应用，其根据骨折形态、受伤机制将胸腰椎骨折分为四类。3.3.1压缩性骨折特点为前柱损伤，中柱结构完整，可分为4个亚型：A型为上下终板均有骨折；B型为上终板骨折；C型为下终板骨折；D型为椎体前皮质的压缩，不累及上下终板。3.3.2爆裂性骨折为垂直压缩暴力或垂直压缩合并屈曲暴力导致，屈曲分为5个亚型：A型骨折累及上下终板；B型骨折累及上终板；C型骨折累及下终板；D型骨折是A型骨折合并旋转。E型为侧屈暴力导致的爆裂性骨折，在该型骨折中，上和（或）下终板可受到累及。3.3.3屈曲牵张型为屈曲合并牵张暴力所致，分4型：A型损伤平面完全通过骨性结构（即棘突、椎弓根、椎体）；B型损伤平面完全通过韧带结构（即棘上韧带、棘间韧带、关节囊、后纵韧带、椎间盘结构等）；C型损伤跨越两个层面，中柱、骨性结构受到波及；D型损伤同样跨越两个断面，中柱韧带结构和椎间盘受到波及。3.3.4骨折脱位为剪切暴力和其他形式暴力结合所致，分3型：A型是屈曲旋转损伤，脊柱三柱结构均彻底破坏，往往前纵韧带是唯一得以保持完好的结构；B型是一种剪切力造成的损伤；C型均有双侧关节突脱位，是屈曲拉伸暴力造成的损伤，除了后柱和中柱损伤外，前柱结构也受到破坏。胸腰段压缩损伤的Denis分型A型B型：仅累及上方终板A型：骨折涉及两个终板胸腰段压缩损伤的Denis分型C型：仅累及下方终板C型：仅累及下方终板D型：前侧皮质弯曲，终板未受损胸腰段爆裂性骨折的Denis分型A型：双终板骨折B型：上方终板骨折C型：下方终板骨折屈曲/牵张型损伤的Denis分型C型：贯穿骨伴有中柱损伤的两个平面D型：贯穿韧带和间盘伴有中柱损伤的两个平面DD型：贯穿韧带和间盘伴有中柱损伤的两个平面（五）、治疗非手术治疗手术治疗药物治疗1.外治：中药贴敷；中医定向透药疗法；耳穴压豆2.内治（三期辩证）：一般规律：骨折早期宜破，中期宜和，晚期宜补。早期：脊柱方；止痛胶囊；跌打胶囊。中期：续骨活血汤；接骨胶囊后期：补肾壮骨汤；壮骨胶囊非手术治疗1.腰背过伸复位。2.腰背充气垫复位治疗。3.骨盆牵引治疗。手术治疗1.压缩性骨折，手法复位基础上行椎体成形术（PVP）。2.爆裂性骨折，闭合复位内固定手术治疗基础上，同时行PVP治疗。亦可行椎体后凸球囊成形术（PKP）3.曲屈牵张型骨折，开放复位、内固定手术治疗，视情况可同时行PVP治疗。L1椎体压缩性骨折PVP手术L1椎体压缩性骨折RSS+PVP手术L1椎体压缩性骨折RSS手术六、疗效评价疗效评价标准：根据《中医病证诊断疗效标准》中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差。优：椎体高度恢复3/4以上，后凸畸形完全纠正或Cobb氏角＜5°，疼痛消失，活动恢复正常。良：椎体高度恢复＞2/3≤3/4，后凸畸形部分纠正或Cobb氏角＜15°,偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。差：椎体高度恢复≤2/3，后凸畸形无纠正或Cobb氏角≥15°,静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显下降。评价方法1.于治疗前、治疗后3周、3个月、6个月随访行X线片检查，分别测量其上位椎体高度和下位椎体高度，取平均值作为参考值。2.测量矢状面Cobb角。3.对患者腰背部疼痛按照美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的测定模拟标尺法对治疗前后进行比较。老年性胸腰椎骨折临床路径（一）适用对象第一诊断为老年性胸腰椎骨折（二）、诊断依据1.病史：男：年龄≥60岁，女：年龄≥55岁，伴或不伴外伤史2.症状：胸、腰背痛。3.体征：病椎棘突处压痛、叩击痛明显，甚至脊柱呈后凸畸形。4.影像学检查：X线片显示椎体压缩改变；MRI检查椎体信号改变，无神经脊髓挫伤。5.骨密度检查：参照WHO推存的诊断标准，T值≤-2.5。（三）、标准住院日标准住院日≤7天（四）、进入路径标准1.第一诊断必须符合老年性胸腰椎骨折2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理。也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.不合并胸腰椎肿瘤、感染性骨病、胸腰椎间盘突出症、胸腰椎管狭窄及胸腰椎不稳。（五）、术前检查术前准备2-3天检查项目：三大常规、生化全套、凝血常规、免疫全套、胸片、心电图、B超、骨密度测定、腰椎正侧位片、胸腰椎CT、胸腰椎MRI。有相关疾病者必要时请相关科室会诊。(六）、选择用药1.辩证使用中药、中成药2.积极抗骨质疏松治疗。3.选择部分对症支持治疗药物，严格控制抗菌药物使用。（七）、手术日手术日为入院第3---4天麻醉方式：局麻或全麻手术方式：椎体成形术（PVP）、椎体后凸球囊成形术（PKP)(八）、术后处理1.术后复查：胸腰椎正侧位片、CT、血常规、电解质2.术后抗骨质疏松治疗。3.根据中医辩证，应用中药及中成药。4.术后康复（九）、出院标准1.体温正常、常规化验指标无明显异常。2.穿刺针眼愈合良好、无感染征象。3.术后复查椎体高度及骨水泥填充满意。4.没有需要住院处理的并发症及合并症。5.术后疼痛消失或大部分消失。(十）、变异及原因分析1.围手术期并发症：针眼感染、神经血管损伤、硬膜外血肿等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加费用。3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出路径。老年性胸腰椎骨折临床路径表单谢谢！