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腰背触发点肌筋膜疼痛和功能失调TriggerPoints(MyofascialPainandDysfunction)黄强民MD.PhD.教授上海体育学院运动医学康复中心TriggerPoints临床特点诊断治疗方法各论定义历史沿革病因学病理生理学肌筋膜疼痛症候群MyofascialPainSyndrome(MPS)•疼痛门诊最常见的疼痛种类•最容易被误解的疾病之一•病名易被误用•病因、病生理学、流行病学有多种说法•诊断及治疗方法无共识肌筋膜触发点疼痛的定义（DefinitionofMTrP）PressureAlgometerFischerdolorimeter肌筋膜触发点疼痛定义（DefinitionofMTrP）肌筋膜触发点（triggerpoint）是骨骼肌肌肉能够激惹疼痛的某一特定位置，这个位置通常可以摸到一个疼痛结节和绷紧肌纤维痉挛带，触压时有疼痛加重和局部肌肉颤搐以及可能引起的远处牵涉痛；常有交感现象、易疲劳、睡眠障碍、等一系列以疼痛为主的症候群。（Ahighlylocalizedandhyperirritablespotinapalpabletautbandofskeletalmusclefibers）名词肌肉激痛点肌肉激发点肌筋膜触发点扳机点肌筋膜疼痛综合症肌筋膜疼痛症候群MyofacialtriggerpointsMyofacialpainsyndromMPS触发点VS扳机点触发点“triggerpoints”：触压是力学刺激后产生了是一个能量转换关系，触压疼痛是力学刺激向疼痛电信号的转换，因此属于电子学含义。扳机点：扳机是指用一个起始机械力引发另一机械力来完成任务，属于动力学含义。疼痛与神经学有关，理论上涉及到生物电学，因此“painoftriggerpoints”应以触发点疼痛或激痛点为名词，比较合适的。纤维组织炎、肌炎（FibrositisorMyositis）纤维肌痛（Fibromyalgia）肌筋膜炎、肌束膜炎（MyofascitisMyofibrositis）肌风湿病（MuscularRheumatism）骨髓病、脊神经根炎（MyelosisRadiculitis）肌筋膜疼痛症候群MyofascialPainSyndrome(MPS)？肌筋膜触发点疼痛的特点MyofascialTriggerPoint(MTrP)确认的痛感(RecognizedPain)和绷紧的肌帶(Tautband)。压痛点(Tenderspot)。牵涉痛（ReferredPain)。局部抽搐反应(LocalTwitchResponse)。MRI和B超显示肌肉影像增强和增厚（Imagereinforcementandthickness）。肌电图可见受累肌的自发电位。中国的骨科、伤科、康复科和运动医学科临床门诊中所遇到的难治性的非器质性疼痛大多数都属于此类触发点疼痛或肌筋膜痛性综合症。而且是许多骨科疾病和伤科疾病的并发症肌筋膜触发点疼痛MyofascialTriggerPoint(MTrP)历史沿革(Historyanddevelopment)历史沿革(2)JanetTravellMD（1901-1997）风湿科医师+临床药理学家历史沿革（History)DavidSimonsMD（1922－）电生理学家，康复医师历史沿革(History)•1984–Hong–Humanresearch;Animalmodel触发点的病因学（EtiologyofMTrPs）病因学（EtiologyofMTrPs）•肌筋膜触发点疼痛通常是由某些关联因素引起神经骨骼`肌肉生理失調；也可因某些維持因子(Perpetuatingfactors)相联系，而变得难愈治疗或越来越严重。•（MTrPsareusuallycausedbyorassociatedwithotherneuromusculoskeletaldisorders,andcanbeperpetuatedoraggravatedbysomemedicalconditions）。引起肌筋膜触发点的因素：1、结构性的致病因素•运动系统的各种、各部位的急慢性、直接和间接创伤和损伤；•运动系统结构性改变，如退行性病变，畸型（先天和后天）；•长期的不良姿势改变了机体运动系统生理性和生物力学的平衡；•工作和运动中保护措施不良和工作动作不当，造成骨骼肌正常张力状态改变；•骨骼系统因各种原因造成的排序和位置改变，以至于骨骼肌的异常张力，等。2、非结构性不变的致病因素由于神经学功能损伤的医学因素包括了维生素B12、其它维生素不足的状态、铁不足、甲状腺激素不足、慢性感染，如Lyme病，和妇女的复发性白色念珠菌感染。引起和持续性肌筋膜触发点原因分类原因力学性外伤性结构性姿势性工作性医学性感染性疾病炎性失调免疫性/过敏营养障碍激素失调精神性创伤大的创伤和反复性的微小创伤。大的创伤，引起急性肌筋膜触发点；急性触发点如果得不到良好和及时的治疗，就会转为慢性肌筋膜触发点。许多运动员的微小或微细的肌肉内或肌纤维的损伤；这种损伤是一种在肌肉内部的非常小的创伤，但是这种细小的创伤处于反复的、慢性的、超载的、过用的和积累性损伤后；显现出运动员易疲劳，运动时疼痛，逐渐发展肌束多处的肌筋膜触发点。中枢神经系统和生物力学因素常见姿势和平衡以及工作环境、劳动保护差的情况。造成TrPs的形成和维持。TrPs的长期破坏性信号最终会使中枢神经系统致敏，这个过程会加速异常冲动产生位置的形成和相关的假突触和相邻的自主神经的交联，发生生交叉激发或窜绕现象。CNS视为TrPs的一个集成器，致敏的脊髓后角变成“神经功能性聚焦镜”，将其它的伤害性信号汇聚在相同脊髓节段，包括其它的体细胞和内脏的功能失调。退行性变最常见于老年人，随着年龄的增大，各器官的逐渐产生退行性改变；对那些不爱运动的人群，运动系统的退变更明显。情感心理应激所引起的是焦虑症、通常可以增加交感的输出，并且造成睡眠困难，然而还可以导致肌肉张力的增高、易疲劳和降低肌筋膜触发点的疼痛阈值17，然后加重肌筋膜触发点的疼痛。内分泌和代谢缺陷：甲状腺素低下、甲状腺机能减退与慢性疾病和病危的关系、逆转T3的角色、生长激素缺陷营养缺乏症：维他命B12缺乏是最常见原因，内源性合成减低，15－20％的65岁以上年纪多见。而维他命B12减少吸收和代谢活动变异发生导致B12的体内缺乏。叶酸可以帮助纠正B12缺乏的贫血，但无法纠正神经肌肉发生的问题；当肌肉的铁蛋白被耗尽到15ng/ml，就会发生铁的缺乏。女性在12－49岁时铁的缺乏占9－16％。铁丧失的第一阶段是以耗尽肌肉、肝脏和骨髓的铁为主缺铁所表现的主要症状是慢性疲倦、怕冷。维他命D缺陷也可以引起肌骨骼系统的疼痛、2型肌纤维丧失、和近端肌肉的萎缩。基因缺陷和突变慢性感染慢性感染，许多慢性病毒和寄生虫的感染可以引起持续性肌筋膜触发点。其它因素对系统红斑狼疮（SLE），结缔组织疾病和纤维性肌痛病人的研究显示，接近10％的高加索人种患FMS，比一般人群高出2－3倍。这种流行在非洲美国人和西班牙语人群中却非常低，只有总流行的5％。这里比所报道的要稍微高一点（在其它的研究中是2－4％）。需要对可能引起慢性MFP和FMS的实验室检查项目项目说明1血清铁组织内储存需要血清内铁浓度在15－20mg/ml以上2血清B12血清B12低于350mg/ml，可以造成损伤。测试血清甲基丙二酸和高半胱氨酸，无论那一个抬高都能说明B12的缺乏。3血清和红细胞叶酸叶酸代谢与B12功能密切相关。4促甲状腺激素（TSH）正常一般低于2.5ISU。病史和体格检查都支持甲状腺功能低下，而且TSH的水平高于正常范围。525羟(基)维生素D低于32mg/ml可以见于部份病人。6Lyme病检测EISA，也要检测埃里希体病、巴贝西虫病、巴尔通(氏)体属感染，通常合并存在。7病毒性肝炎8寄生虫和虫卵感染9胰岛生长因子－I10维生素C、B1、B211C－反应蛋白12抗核抗体早期生活的受伤和遗传隐性触发点肌肉在触发点处的紧张肌肉的受伤急性肌肉疼痛慢性肌肉疼痛其它组织的受伤活动触发点触发点处的肌肉疼痛隐性触发点或潜在触发点隐性及活动性肌筋膜触发点之差別(ThedifferencebetweenLatentandActiveMTrPs)特征Characteristics隐性Latent活动性Active轻度Mild中度Moderate重度Severe绷紧帶（Tautband)++++局部抽搐反应(Twitch)++++++++++活动受限(Limitedmovement)+/-++++++压痛(Tenderpain)++++++++++压牵涉痛（Referedtenderpain）+/-++++++痛（Pain)-++++++牵涉痛（Referedpain）-++++++无力（Muscleweak)-+/-+++自主神经症状（symptomofautonomicnerves）---+病理解剖和病理生理PathanatomyandPathophysiology何为肌筋膜？肌筋膜疼痛触发点是肌筋膜上的疾病吗？(Hong&Torigoe:JMusculoskePain2(2):17-43,1994)紐西蘭種大白兔反应(紧绷)肌帶ResponsiveBand股二头肌BicepsFemoris触痛點MTrSEMGRECORDING触发点研究的动物实验模型触发点EMG研究controlCD在肌筋膜触发点內敏感小点附近可记录到自发性电位050100msec20uV20uVEPNノ绷紧的肌帶刺激线圈050100msecEMG仪刺激和记录针1mVAB病理生理（1）肌肉的慢性损伤遗传因素，免疫静息下乙酰胆碱浓度肌细胞后连接持续去极化运动终板处收缩性结节形成慢性持续肌节缩短局部能量的消耗增加局部血循环的减少神经血管反应物质局部缺血和低氧刺激释放传入神经触发点疼痛引起致敏刺激神经血管反应物质释放能量危机（EnergyCrises)病理生理（2）病理生理（4）神经血管反应物质的释放是引起局部交感症状主要原因，这些症状表现为：皮肤滚动疼痛、对触摸和温度高敏感、血流改变、异常出汗、反应性充血和烧灼感、皮肤划痕症等。病理生理（3）长期短缩肌节触发点疼痛骨骼肌周围筋膜的挛缩和增厚变硬产生肌肉牵张治疗防碍致敏伤害性感受器传入神经将疼痛信号传入脊髓中枢疼痛信号邻近的脊髓节段扩散牵涉痛引起神经元的兴奋性和神经元受体池长期的中枢疼痛致敏增高扩大顽固性牵涉痛生物力学失衡正常力学失衡拮抗肌疲劳损伤继发性触发点加重脊柱退行性变椎间盘脱出椎体间不稳定脊柱稳定肌功能异常肌筋膜触发点肌内张力矛盾改变加重或引起肌肉内本体传入冲突矛盾运动控制产生加重脊髓机制脊髓内存在“触发点通路”，MTrPCircuit#3MtrP#3MTrPCircuit#2MtrP#2MTrPCircuit#1MtrP#1PainRePLTRStimulicANSANSANSMTrPCircuit肌疼痛触发点的神经连接刺激強度:1.痛(Pain)2.牵涉痛(ReP)3.局部抽搐反应(LTR)4.自主神经反应(ANS)诊断Diagnosis诊断（1）首先要排除疼痛的主要部位是否有器质性和其他的结构性病变:肌骨骼系统疾病、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、新生物和精神性疼痛。肌筋膜触发点的诊断标准尚未定论。临床上对肌筋膜触发点疼痛的诊断常参考以下依据：①病史：突然发作的肌肉过用或跟随肌肉过用发作的一个短暂时期后的疼痛；反复和慢性过用受累肌肉而引起的肌痛；不明原因的肌痛。②肌肉疼痛点处可触及紧张带或收缩性结节。③每个肌的痛点（触发点）伴有它特征性的牵涉痛。深压可引发牵涉痛。不同的肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。④快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应。⑤受累肌肉的运动和牵张范围受限和肌力稍变弱。⑥静息状态下，肌电图(EMG)上可录到触发点处的自发性电位。⑦睡眠不足时加重，或易疲倦和睡眠异常（失眠、易醒）。诊断参考依据为什么针刺会局部收缩？诊断（4）•超声波