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以成本效性原則促進台灣全民健保的永續經營台大公衛學院院長台大醫院內科主治醫師王榮德台灣自民國84年實施全民健康保險以來，大部分已實現全民健康照護權平等的理想，約97%以上的國民健康受到國家的照顧，生病時不需擔心財務上的負擔過重；這是值得國人高興並引以為榮的事。但是，如同其它實施國家保險制度國家一樣，台灣健保亦面臨財務日見短絀的窘境。為了克服財務支出上的成長，衛生署長期固然必須更積極推動公共衛生來減少病人增加的速度，但另一個可以立即協助全民健保永續經營的作法，卻是提升經營效率。要如此做，就必須仰賴實證醫學做基礎，在最低成本下，同時提升醫療品質。僅調漲健保保費，卻未同時提升醫療品質，病人往往會誤以為此保費的增高只在提升醫療人員的高所得，而招致民怨，及導致醫病關係更緊張、更商業化與惡化。因此，在強化健保的財務體質之同時，我們必須以實證醫學的方法，選擇最符合成本效性的醫療(含藥物、設備、診療措施等相關全民健康照護的議題)，亦即從臨床效性(clinicaleffectiveness)朝向成本效性(costeffectiveness)邁進。而這也是其它有實施全民健保制度國家所推行的政策，例如英國的NICE組織(NationalInstituteofClinicalExcellence)、澳洲的NHMRC(NationalHealthandMedicalResearchCouncil)、與加拿大的CCOHTA(CanadianCoordinatingOfficeforHealthTechnologyAssessment)，最後者甚至要求藥物在申請健保上可開處方登記時，須檢附經濟評估之報告。值得注意的是，在這些評估中，大家都同時採用實證醫學作為評估成本效性的基礎，因為唯有實證醫學才能使不同科別與工作項目的醫務人員，逐漸達成何種醫療是增進最大量健康效果之共識；如果光以目前用財務上”總額預算”來限制其成長(例如要求醫院自主管理)，卻沒有配套的措施，告知各醫務人員實際上如何做，來減少高成本但效用不良的醫療照護服務，恐怕只會引起醫界內自相築壘相爭，而醫療品質未能改善，甚至嚴重的病患無醫院敢收，此絕非人民之福。誠如普林斯敦大學醫療經濟學家Reinhardt在民國92年8月醫療保健產業推動策略上所建議的：使用經濟分析做成本效性評估以去蕪存菁，應該是促進台灣健保永續經營的利器，也就是一般俗諺「貨比三家不吃虧」之作法。不可否認地，在醫療界中要推行成本效性評估勢必需要改變醫療人員舊有的執業方式，會有來自醫療界及病人的疑慮，所以我們主張以實證醫學的方法：一方面進行本國人的臨床試驗與研究，另一方面則統合國際上最新研究的結果，及加上每單位健康（例如存活年數、生活品質及兩者整合）耗費多少成本的考量，即可發展出臨床指引與標準。這些工作，皆當以公正、透明、嚴謹的研究方法來進行，其結果方能取得各相關人員的認可，並樂於配合。因此我們建議本國需成立一個獨立於各利益團體(如各醫學會、醫事團體、製藥生技公司、各醫院及診所等)的國家型機構，如同上述的NICE等，在秉持實證醫學的方法下進行研究，並同時結合各權威專家共識，做出最低成本下對各種病人最大健康效用之臨床指引，如此必能帶給全民健康一個可長可久的保證。其實在此機構尚未成立之前，各醫務人員或醫學會即可根據各種藥價，對長期或終身服藥之疾病(如高血壓、糖尿病等)做出適當之建議；例如對輕症高血壓，如果只每天服用第二型貝他阻斷劑atenolol(100毫克)半顆或利尿劑chlormethiazide1顆，其花費只有2元。但是如果服用其他藥物，可以高達每日20到50元不等；重要的是，其控制效果可能幾乎相同，但是由於國內醫師長期按照美國(無全民健保)之做法，可任意開藥，往往受到藥商制約而未能考慮成本效性，此點在澳洲就不一樣，他們乃是從醫學生時代即教予為了促進健康照護權之平等(也就是全民健保制度之永續)，醫務人員採取最省成本之診療是理所當然；此觀念在考醫師執照及住院醫師訓練時均融入其中；因此健保制度較可能在低成本下長期經營。我國健保給付每年已將近三千六百億元以上，約超過八百億元是用於藥費，且可開之藥物種類超過1萬4千種；相對於世界衛生組織基本用藥只有316種，其他某些有健保之國家只約二、三千種而已，顯示我們尚有不少之進步空間；且其中可能有許多藥物已過了專利保障期健保局卻仍依原價格給付，此部份似乎可改採用一般(generic)成份相同之學名藥物，藥價往往可節省75%以上。在各醫院均面對總額預算及自主管理之挑戰時，我們要呼籲健保局及各醫學會均應迅速成立小組或委員會，先作出不妨害病人健康下如何節省成本之診療指引，以促進健保之永續經營。在改用學名藥時，為了保障其品質，我們呼籲藥師公會及藥政單位發揮其功能，努力將成份未按藥典所載或生物等效性不夠者找出並公佈；如此方能落實醫藥分業之好處，也維護了人民的健康。