贫困人口疾病筛查登记表姓名性别证件类型证件号码联系电话与户主关系劳动技能脱贫状态医疗保障电子健康档案贫困户属性计生类型三个一批帮扶分类无需救治则填写以下内容:需救治则填写以下内容:无需救治贫困人员状态:1、无此人(含联系不上)2、死亡3、拒绝配合4、非贫困人员5、残疾但无需治疗6、未施救前已治愈7、健康疾病代码疾病名称二级疾病名称患病年月救治分类治疗反馈信息疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果治疗总费用(元)本次小记自付新农合大病保险商业保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助其它填报人:许滔单位:大关县吉利镇卫生院联系电话:13887112123审核人:单位:县乡村联系电话: