无创呼吸机

无创机械通气呼吸内科邓小军无创呼吸机的概念无需建立人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气——无创正压通气——无创负压通气目前无创通气主要是指经鼻/口鼻面罩所实施的正压机械通气无创正压呼吸机结构模式图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有无创人工通气的优点1.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机NPPV临床应用AECOPDA心源性肺水肿A免疫功能受损合并呼吸衰竭BAECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰）A支气管哮喘CALI/ARDSC肺炎C外科手术后呼衰B拒绝插管者C睡眠呼吸暂停综合征B胸部外伤B无创正压通气临床应用专家共识中华结核和呼吸杂志2009无创通气的适应症(一)轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2≥60mmHg无创通气的适应症(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化无创通气的临床应用指征（1）急性呼吸衰竭•PaCO245mmHg•PH7.10,7.34•PaO2/FiO2200•呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反向呼吸无创通气的临床应用指征(2)慢性呼吸衰竭•PaCO245mmHg•限制性通气障碍•夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作上气道阻塞无创呼吸机的操作原则循序渐进床旁监测充分交流无创通气的应用程序---准备阶段具备的条件:↓患者的评估：选择适应症.禁忌症↓患者教育:必要性；可能出现的问题及相应的措施；强调尽可能长时间戴呼吸机↓摆好体位:半卧位（30-45°）↓选择合适的呼吸机、面罩，连接氧气无创通气的应用程序---连接阶段开机设置呼吸机模式S/T,PC-BIPaP，SPN-CPAP，PC-AC/VC-AC，VC-SIMV,参数：PEEP（4cmH2O），Pinsp（8cmH2O），△Psupp(4cmH2O)，FIO2，Ramp，I：E等↓适应性连接（佩戴面罩启动呼吸机开始通气利用固定带固定面罩）无创通气的应用程序---上机疗效判定（1-4小时复查血气）并调整参数(低到高，5-20min逐步增加到合适水平)↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持↓关机（先调为待机模式）BiPAP，S模式-参数-适应症BiPAP双水平正通气。基本通气模式为压力支持+PEEP，即当病人吸气时，呼吸机同步地送出较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量：当病人呼气时，呼吸机同步地将压力降到较低的呼气相正压（EPAP），使病人较易呼气。EPAP呼气气道正压IPAP吸气气道正压RR呼吸频率I：E吸呼比Pinsp压力控制模式下交稿压力级别的设定值最适宜：COPD，支气管哮喘，ARDS早期无创呼吸机的模式---参数CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压BIPAP模式-----自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):A/C模式SIMV模式无创呼吸机的调整---模式S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止T:CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。S模式：自动触发模式在此模式下VPAPⅡST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制T模式时间控制模式，按时间切换的呼吸模式，是一种设定呼吸频率后，呼吸机按照设定的压力、呼吸频率和吸呼比例（%IPAP）工作。1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T模式：触发模式／时间模式在此模式下，VPAPⅡST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。CPAP模式CPAP模式，持续正压通气模式，病人完全自发呼吸，呼吸机提供持续正压、吸入氧浓度（FiO2）。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，自主呼吸稳定的“更”轻症患者。常见参数：PEEP（4cmH2O），△Psupp(4cmH2O)，FIO2PC-AC模式压力控制-辅助控制模式：简单说就是，在保证呼吸机最大吸气压力恒定的情况下，在呼吸机固定的频率下送气，患者可有自主呼吸，但很微弱，不足以促发呼吸机。患者潮气量是变化的。参数：PinspPEEP，FIO2，△Psupp，RR，Ti（吸气时间）昏迷无自主呼吸或自主呼吸很微弱的患者VC-SIMV模式VC-SIMV：容量控制-同步间歇指令通气，简单说就是，在保证潮气量的情况下，在呼吸机固定的频率下送气，每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。送气压力是变化的。参数：VT（潮气量）PEEP，FIO2，△Psupp，RR，Ti（吸气时间）适合昏迷有自主呼吸较弱的患者。无创正压通气参数的常用参考值参数常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）常见缩略语△Psupp相对于PEEP的压力支持Pinsp压力控制模式下较高压力级别的设定值1hPa=1mbar约1cmH2oPIP测量的吸气压力峰值Trigger触发Tapn窒息报警时间Pmax允许的最大气道压力Tdiscon报警气道压力过低！！！的延迟时间Timax压力支持期间的最大吸气时间MVi吸气每分钟通气量Ramp压力上升时间NIV/Tube无创通气/有创通气Apn.Vent窒息通气MVleak分钟漏气量Aut.ADaptCPAP模式下可在规定期间内使压力逐渐增加，病人逐渐适应通气VTi吸气潮气量HPO/LPO高压氧/低压氧RISETIME升压时间调节舒适度升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAPⅡST-A升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功无创呼吸机的调整---IPAP范围:5~25cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快无创呼吸机的调整---EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:4~25cmH2O初设4cmH2O有益之处不良反应PaO2↑心输出量降低PaCO2(-)不适感无创呼吸机的报警设置Paw（气道压力）:45mbarMV（每分钟通气量）3—27L/分Tapn窒息报警时间:尤其在CPAP及S模式Tdiscon报警气道压力过低！！！的延迟时间常见的报警报警内部优先级编号原因处理HPO供氧不足！！！214HPO供应故障或不可用检查O2压缩气源，调压力/换氧气瓶MV过低！！！209已超出每分钟通气量报警下限/设备故障检查患者状况和呼吸模式，必要时修正报警下限/取下面罩换氧疗MV过高！！！414已超出每分钟通气量报警上限/呼吸系统存在泄漏/设备故障检查患者状况和呼吸模式，必要时修正报警下限/确保呼吸系统无漏气/取下面罩换氧疗,换呼吸机管道脱开/泄漏450连接管断开或泄漏较高检查面罩、过滤器和其他部件有无泄漏或连接松动窒息！！！患者无自主呼吸/狭窄检查患者状况，换通气模式/检查管道，检查呼吸回路疗效判定---有效的指标呼吸困难减轻呼吸频率及心率减慢血压稳定辅助呼吸肌动用消失或减少可见较明显胸廓起伏、呼吸音清晰SPO2及血气指标改善呼气相完整（波形）疗效判定---可能无效的指征行无创通气2h患者呼吸困难症状无缓解，血气指标无改善严重呕吐及严重上消化道出血气道分泌物多/排痰困难不合作低血压严重心律失常等循环异常表现常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任常见问题及解决方法(六):胃胀气以最低的压力保证PaO2＞50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法(七):误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高的EPAP无创通气过程中的监护一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等开展NIPPV的参考工作程序1.合适的监护条件2.病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅）3.选择合适的连接器（罩或接口器等）4.选择呼吸机5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）6.开动和连接呼吸机7.开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压8-12cmH2O，呼气压3-5cmH2O；容量限