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瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的相关问题瘢痕子宫的定义产科既往剖宫产史妇科子宫肌瘤剔除史子宫穿孔史（人流术中）子宫破裂史剖宫产史是目前瘢痕子宫的主要原因2关注瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩问题原因全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题无法回避瘢痕导致子宫肌层薄弱，瘢痕子宫再次妊娠风险不可忽视我国既往剖宫产率高，人口政策调整，瘢痕子宫再次妊娠需要特别关注和重视3几个概念TOLAC剖宫产术后阴道试产ERCS择期重复剖宫产VBAC成功的剖宫产术后经阴道分娩4国内外目前观点美国国立卫生研究院（NIH2010)美国妇产科医师协会（ACOG2010)加拿大妇产科医师协会（SOGC2005)英国皇家妇产科学院（RCOG2005）VBAC可行成功率60-80%机械引产成功率54-69%近期益处产后出血需要输血的风险少于剖宫产；住院时间短；血栓性疾病发生率低远期益处减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等5主要风险---子宫破裂3257780100200300400500600700800900每10万孕妇TOLAC子宫破裂发生率所有孕妇足月孕妇6其他风险比较计划性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1%计划性VBAC的围产儿死亡率高2-3/1000择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险择期重复剖宫产术中邻近脏器损伤发生率远高于首次剖宫产7增加TOLAC的风险因素多于一次的剖宫产史疑诊巨大儿进行TOLAC孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低子宫下段纵切口剖宫产史有子宫破裂史的女性再次妊娠前次剖宫产指征出现8增加TOLAC的风险因素子宫瘢痕原因，如古典或T切口剖宫产史、子宫基底部手术史患者孕妇自身疾病妊娠合并症和并发症妊娠合并有：高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病有引产分娩禁忌（如前置胎盘、胎盘早剥）的患者不适宜TOLAC宫颈评分（孕晚期颈管扩张和VBAC成功率相关参考文献多数认为需要》4分）两次妊娠间隔时间小于18个月、剖宫产切口单层缝合社会因素（非白人种族、孕妇年龄大、未婚、受教育经历少于12年、肥胖、在乡村或私人医院分娩）引产和催产方法9引产和催产方法催产素引产可能会增加子宫破裂的风险，应该谨慎使用前列腺素E1和前列腺素E2可能对子宫瘢痕组织造成影响，削弱其强健性，使其容易破已有的研究表明：地诺前列酮（E2）引产会增加子宫破裂风险米索前列醇和子宫破裂风险增高有关，不应用于TOLAC机械性宫颈扩张不增加子宫破裂风险，但降低TOLAC成功率10什么情况下可行经阴道分娩？根据ACOG剖宫产后阴道分娩指南，瘢痕子宫的孕妇经阴道分娩的适应症如下：前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达2-4mm以上，无薄弱区无子宫肌瘤剔除、宫腔镜下电切等子宫瘢痕或子宫破裂史阴道试产前行彩超检查评估胎儿大小，胎儿体重应小于4000g11什么情况下可行经阴道分娩？前次剖宫产指征不复存在，未出现新的剖宫产指征无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症试产过程中产程进展顺利；此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况；骨盆内测量检查正常胎死宫内或胎儿有严重畸形者有较好的医疗监护设备，能立即麻醉，具备随时手术、输血和抢救条件12Weiteins评分，总分12分，》8分试产成功率高4分•Bishop评分》4分2分•剖宫产前后有阴道分娩史6分•前次手术指征：臀位、双胎、妊娠期高血压5分•前次手术指征：前置胎盘、胎盘早剥、早产、胎膜早破4分•前次手术指征：胎儿窘迫、头盆不称、产程停滞、脐带异常3分•前次手术指征：巨大儿、胎儿生长受限13瘢痕子宫经阴道试产的准备工作分娩方式的咨询分娩地点的选择分娩方式的商讨14分娩方式的咨询一次非复杂的下段横切口剖宫产史，此次无阴道分娩禁忌，应讨论计划VBAC和择期剖宫产的两种选择。目前对于2次剖宫产以上的孕妇的VBAC的安全性尚无明确的结果，有学者建议ERCS为宜。自然临产最有助于VBAC成功，但临床上也会经常遇到引产问题15分娩地点的选择孕妇需要选择在可及时进行剖宫产终止妊娠的医院分娩急诊剖宫产的准备时间应该少于30分钟。患者和医生都需要明确分娩医院的可用资源，包括产科、麻醉科、儿科和手术室人员、血库没有证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，节约手术准备时间，推荐无痛分娩16分娩方式的商讨产前咨询是非常必要的，而且需要在病历上记录在计划终止妊娠时期前（最好是36周），孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定，同时应准备好在计划终止妊娠期前孕妇临产的应急计划在与孕妇和家属讨论风险获益后提供TOLAC，需签署知情同意书，孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿产科病历中也需要明确标示剖宫产历史以及前次的子宫瘢痕TOLAC孕妇可进行引产或催产，但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低17瘢痕子宫阴道试产的管理常规管理---作为高危妊娠管理孕37周的管理孕36-38周的管理18高危妊娠管理产前准确的骨盆测量（内测量及外测量）必要的辅助检查排除基础疾病和妊娠相关疾病动态预测胎儿体重，排除头盆不称排除软产道异常合理的膳食及锻炼19孕37周的准备工作胎儿成熟度•BPD•羊水•胎盘宫颈成熟度•先露高低•软产道条件•骨产道条件决定是否经阴道试产•家属及孕妇充分告知并说明利弊签署知情同意书20孕36-38周管理超声评价妊娠期子宫瘢痕的愈合情况F-B,是指超声测量膀胱边缘到胎儿先露之间的距离F-B3mm；此处肌壁均匀一致，认为伤口愈合良好F-B3mm；此处肌壁菲薄，认为伤口愈合欠佳F-B间距离极薄，肌层确如，可能见到一层不平的线条状膜，结缔组织膜替代肌层，考虑为子宫不完全破裂。目前认为：子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为：2.0-3.5mm；1.4-2.0mm，相关指南亦未赞同子宫下段厚度对于子宫破裂的预测价值21超声评价妊娠期子宫瘢痕的愈合禁止试产子宫下段瘢痕出现缺陷，或下段厚薄不均子宫下段局部失去肌纤维结构羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出22瘢痕子宫经阴道试产的注意事项—第一产程密切观察宫缩情况随时评估产程进展情况注意产妇精神因素原则上不建议进行临床干预23瘢痕子宫经阴道试产的注意事项—第二产程胎心异常可以是子宫破裂的唯一表现，全程需要胎心监护尽量缩短第二产程分娩体位可以采取自由体位必要的会阴切开术24瘢痕子宫经阴道试产的注意事项—第二产程第二产程阴道助产的适应证第二产程延长，初产妇有区域阻滞麻醉3小时或无区域阻滞麻醉2小时无进展怀疑有直接或者潜在的胎儿受损因产妇原因需要缩短第二产程25瘢痕子宫经阴道试产的注意事项—第三产程积极预防产后出血争论：常规行宫腔检查并记录子宫切口瘢痕的完整性--除非有子宫破裂征象共识：如有血尿、阴道出血增多，需要及时剖腹探查和修补26产程中的关注要点(1)在开始宫缩后开始进行持续的胎心监护。(2)不建议使用常规用于测试子宫瘢痕破裂的宫内压力导管。(3)由于子宫破裂的最常见的体征是胎心异常，有效的麻醉并不应该掩盖子宫破裂的症状和体征。而且并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，降低其成功率。因此麻醉镇痛分娩并非禁忌。(4)VBAC娩出胎儿分娩机转和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同。VBAC后进行宫腔探查对无症状子宫裂开的修复对预后无改善。但当子宫大量出血或低容量的体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道。27总结VBAC可行，也有风险所以需要建立严格的评估和监测规范，来最大限度保证母儿安全。为了降低VBAC的风险，最主要的还是要合理、科学地评估每一次的剖宫产指征，尤其是第一胎剖宫产的指征。28