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在药学服务实践中对临床药学的再认识和实践山东省千佛山医院李宏建苏乐群刘逢芹孙淑娟2005.11上海愿临床药学象泉水喷涌向上千佛山生命的依恋健康的祈盼前途的祝愿一.认识和定位二.实践和收获三.问题和思考一.认识和定位回顾那些人在做？做了那些？成效？为什麽？临床药学室药剂师信息、咨询、TDM……未得到完全认可（人-少、面-小）设置和目标局限性已做的无特色无深度、需求的未做一.认识和定位分析需要吗？由谁来做？患者：正确使用药品达到最佳疗效医护：药品选择和应用的技术支持管理者：全面提高医疗质量药剂师：要求有所作为成为团队一员专室药师-全科药师一.认识和定位共识医院药师患者、医护人员运用药学专业知识和医学基础知识提供使用药品的药学技术服务促进合理用药（安全、有效、经济）一.认识和定位定位定位：临床药学对应临床医学，由药剂师面对患者、医护需要，提供药学技术服务。宽展服务内容：已做+未做增加服务层面：患-医-公众面-点加大服务领域：实验、调剂、病区、院外学科建设调整：设置、人员、投入、梯队……一.认识和定位二.实践和收获三.问题和思考二.实践和收获人员基础全科药师参与岗位药学技术服务（调、供、实……）系统专科药师定向药物治疗学分类选择方向临床药师培养ICU、心血管专业、神经内专业、内分泌专业、消化专业、中医……二.实践和收获知识医院药学-实践药学临床药学-药医结合临床相关—知识补充药学相关—知识更新综合能力—素质提高二.实践和收获知识请进来临床专业系统培训：心血管、消化……临床专业单项培训：单病种临床医生—全体药师xxxx疾病分类、病因、发病机制、主要症状、诊断指标、治疗原则和方法及进展、药物治疗相关知识……二.实践和收获知识走出去外出—药学学术活动：全科药剂师医学学术活动：专科定向药师临床一线培训：临床药师方向自我选修—二.实践和收获知识更新知识：一切可利用的机会药物治疗学药动学-药效学同类药品共性和个性药物代谢酶、药物相互作用新药新剂型二.实践和收获能力自我定位：“我是谁？”、“做什麽”良好心态：困难-心理承受力交流沟通：物、同行-医护患团队精神：付出-借力二.实践和收获选择专业起步：临床相应基础（合作、导师）药师优中优—分阶段ICU、心血管、移植（肾肝心）扩展：新的需求（专科）神经内、内分泌、中医……二.实践和收获选择全程服务：基础-专长、帮带服务对象无选择、服务内容无大小、服务范围无应否搭建平台：“独唱独舞”—“合唱群舞”单科讨论-多科会诊西药联用-中西并用疑难病案-死亡病例二.实践和收获三步曲药学质量服务零缺陷药品供应服务绿色通道药学技术服务绿色通道二.实践和收获三步曲1药学服务质量零缺陷全方位三层次（调、制、供、TDM…..）差错防范：硬管理和软管理解读交流：处方-医嘱-说明书正确指导：知识经验-公认资料-专家交流-综合分析二.实践和收获三步曲1硬管理和软管理为什么出现缺陷？技术？责任？其它？如何防范？硬管理——制度、程序、规范软管理——综合素质管理制度：能做-不能做程序：起步-路途-终点规范：怎样做二.实践和收获三步曲1硬管理和软管理基础：身体、知识（基础、专业……素质：教养、修炼（毅力、情商……能力：技能、创新（工作、沟通……觉悟：观念、品格（理想、敬业…..综合素质：知识+能力+素质+理念二.实践和收获三步曲2药品供应服务绿色通道全方位三层次供应充足及时：互为客户专业优势提供依据：首营、替换品种超前服务准备：品种资料、监测方法二.实践和收获三步曲3药学技术服务绿色通道三线、两层次调剂岗位病区用药审核--出院、院外用药指导门诊三注一交代--专职药物咨询二.实践和收获三步曲3药学技术服务绿色通道三线、两层次供应岗位保证质量及时充足：常规和特需遴选药品：药学技术依据首营药品程序二.实践和收获三步曲3药学技术服务绿色通道三线、两层次临床专业岗位定科到临床心血管专业、神经内专业、内分泌专业、中医专业、ICU重点监护二.实践和收获三步曲3药学技术服务的对象患者…个体化用药服务医、药、护、管…特需用药服务公众…群体化用药服务二.实践和收获三步曲3患者…个体化用药服务遵照医嘱用药口服用药的教育剂型用药的教育特殊群体治疗窗窄的药物……二.实践和收获三步曲3遵照医嘱用药现处方用药现处方用药+原处方用药自购自服用药停药……二.实践和收获三步曲3口服用药的教育剂型方面：缓释制剂、肠溶制剂、保护性膜衣剂、喷雾剂等多种药物（中、西）联合使用与饮用食物的相互作用服用的时间特殊指导…体位、自配、保存二.实践和收获三步曲3特殊群体婴幼儿老年者孕产妇哺乳期妇女器官移植患者*设立专台，定向药师二.实践和收获三步曲3“特别关注”的药物抗心律失常药物抗癫痫药物茶碱、华法林、甲氨蝶呤多剂型、多规格……二.实践和收获三步曲3公众…群体化用药服务教育专题：高血压病人用药；糖尿病用药等药物不良反应知识普及教育正确认识药物，克服用药盲目性（抗菌素……）承担用药风险二.实践和收获三步曲3医、药、护、管…特需用药服务跨学科的交流、跨专业的药物选择鉴别选择药品相互作用和不良反应静脉用药配制和输注用药原则和规范二.实践和收获三步曲3药学技术服务的形式窗口、柜台病床媒体讲座交流、宣传册、科普刊物、专栏、卡片二.实践和收获三步曲3药学技术服务的内容需求-----提供简单-----复杂二.实践和收获三步曲3药学技术服务的提升…调剂岗位药物咨询门诊（专家）合理用药咨询（专业）基础用药交代二.实践和收获三步曲3药学技术服务的提升…临床岗位全程药学服务(院内/外)重点监护(个体)专业查房(床前)二.实践和收获三步曲3基础用药交代单一药物、单方药物说明书为主全员二.实践和收获三步曲3合理用药咨询或查房及监护联合用药合理用药软件；权威书籍、杂志等专科定向药师二.实践和收获三步曲3全程药学服务或药物咨询门诊临床用药疑难问题合理用药软件；权威书籍、杂志；同行交流、患者状况临床药师抗菌药物定向药师在临床ICUICU病人来源与特点：广、重、复杂ICU病人常规监护ICU病人常见并发症及处理ICU病人用药特点抗菌药物在ICU的应用ICU耐药情况抗菌药物定向药师在临床ICU常规监护心电监护:HR、PR、SaO2、RR、BP呼吸机：冰毯：温度（正常体温）、时间冰帽：脑保护：代谢慢、降低耗氧静脉泵：插管抗菌药物定向药师在临床常见并发症及处理心衰：呼衰：呼吸窘迫综合症脑衰：肾衰：CRRT（Continuousrenalreplacementtreatment）肠衰：抗菌药物定向药师在临床处理中多影响因素营养的重要性电解质紊乱血糖与疾病可致转氨酶异常因素肝损害药物腹膜炎腹水、腹涨原因与处理溃疡性结肠炎发烧的原因抗菌药物定向药师在临床临床需要什么药品信息TDM监测及结果解释肠球菌感染抗菌药物的选择MRSA感染抗菌药物的选择ESBLS感染抗菌药物的选择抗生素引起腹泻时抗菌药物的选择抗菌药物ADR相互作用抗菌药物定向药师在临床为临床服务我院抗菌药物品种分布与三级管理常用抗菌药物PK/PD特征常用抗菌药物的临床应用细菌耐药性与合理用药:耐药率、耐药机制、克服对策特殊人群抗菌药物的选择：肝肾功能异常、儿童、老年人、孕妇抗菌药物定向药师在临床为临床服务细菌感染与抗菌药物的应用真菌感染与抗真菌药物的应用：氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B呼吸机的应用与感染插管与感染细菌与真菌耐药率与治疗抗菌药物定向药师在临床为临床服务常见难治性病菌感染药物的选择肠球菌感染抗菌药物的选择MRSA感染抗菌药物的选择ESBLS感染抗菌药物的选择抗菌药物定向药师在临床为临床服务治疗产生ESBLs细菌感染的抗菌素选择-内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂头孢霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）碳青霉烯类抗生素非-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药抗菌药物定向药师在临床为临床服务抗菌药物不良反应的避免与克服抗生素引起腹泻时抗菌药物的选择:耐药菌选择厌氧菌真菌其它抗菌药物ADR:抗菌药物定向药师在临床找到研究方向课题研究：常规实验、方法研究进展、国内外差异临床前抗菌药物评价：活性、等效性临床应用评价：血药浓度、血清杀菌活性与给药方案；抗菌药物经济学研究等基础研究：联合抗真菌作用评价方法研究，老药新作用中抗真菌作用机制的研究，植物抗真菌耐药作用研究等二.实践和收获收获临床：病区、讲座、培训、评价管理：药物遴选、药物应用患者：应用指导、建立联系药师：寻找定位、体现作用二.实践和收获收获以同平台的竞技提高药师在医院的地位抓住一切机会，展示药师的实力会诊、疑难与死亡病例讨论咨询问题解答、累积与利用院内、外学术讲座教学、科研与论文（核心及SCI源期刊）二.实践和收获收获综合目标管理科室管理、业务工作、科研教学、学科建设、医疗安全、行风建设等人员梯队“410”人才工程培养一人，带动一面一.认识和定位二.实践和收获三.问题和思考三.问题和思考保障支持政策任务责任目标评判三.问题和思考临床药师培养：教育改革---现岗位中行动：等待---尝试认可：自认---公认临床药学与临床药师临床药师与医院药师三.问题和思考团队合力借鉴医师会诊---启动药师会诊个人承担处理和解决问题能力参与临床工作相关专科用药---同类药品鉴别选择互补形成药师的综合实力非相关专科用药---联合用药问题三.问题和思考工作成效深度：学科发展离不开科研，结合临床寻求….教学….课题….专家特点业绩评判展望从每一位药师做起从每一个岗位做起从每一所医院做起从临床的需求做起从简单、基础、现在做起走出中国特色的临床药学新天地