搜索
编号：早孕随访记录表（由县级保存）姓名：年龄(周岁)：联系电话：家庭住址：随访机构：随访结果为：末次月经时间年月日（）末次月经日期是否准确0否1是（）服用叶酸及开始时间0未服用1停经前至少三个月2停经前1-2月3停经后（）服用方法0未服用1规律服用2不规律服用（）是否进食肉、蛋类0否1是（）是否厌食蔬菜0否1是（）丈夫有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少3不变4增加（）妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少3不变4增加（）妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒0不饮酒1是2减少3不变4增加（）停经后是否接触下列有害因素0否1是（）可多选（）猫、狗（）农药（）放射线（）被动吸烟其他（）停经后是否有下列症状或疾病0否1是（）可多选（）阴道流血（）发热38.5以上（）腹泻（）腹痛（）流行性感冒（）病毒性肝炎其他（）停经后是否用过药物0否1是(请注明药物名称)（）确诊早孕机构1本机构确诊2转录其他机构确诊结果（）县级以上医疗保健机构（）县级以上计划生育服务机构（）乡镇卫生院（）乡级计划生育服务机构（）其他机构3其他情况（）尿妊娠试验结果0未做1阴性2阳性3可疑（）B超检查结果0未做1已妊娠2未妊娠3不能确定4其他如为不能确定或其他，请描述（）对孕前优生健康检查的评价0非常满意1满意2一般3差4非常差日期：年月日随访者签名：