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二病区护理不良事件鱼骨图分析见未造成后果制度执行不好立即向患者及家属作出解释输液完只核对所输液体责任心欠佳输液流程不严格严格执行三查七对制度没有严格执行三查七对制度患者表示理解填写护理不良事件上报表护士认知事情经过处理严格执行输液流程当给22床刘振云输液时错把22床巡视卡挂上及时更换输液卡输液巡视卡未核对护士长找到本人医生查房,朱医师发现现朱医师及时通知护士长6.22未输液前把24床吴孝团输液巡视卡提前写好总结