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局部解剖学教案绪论，下肢前面浅层结构【学习内容】一、股前内侧区浅层结构（一）大隐静脉greatsaphenousvein内踝前方→股骨内侧髁的后方→隐静脉裂孔旋髂浅静脉腹壁浅静脉5属支阴部外静脉股内侧浅静脉股外侧浅静脉大隐静脉曲张大隐静脉穿刺或切开常选部位（二）腹股沟浅淋巴结superficialinguinallymphnodes10～13个，呈“T”型排列，分纵横两群。横群：腹股沟韧带下方，收集腹前壁下部、臀部、会阴部、肛门、外生殖器和子宫底等结构的淋巴。纵群：大隐静脉近端的两侧，为腹股沟下外、内侧浅淋巴结，收集足、小腿内侧及大腿浅部的淋巴（三）皮神经概况股外侧皮神经股神经前皮支隐神经闭孔神经皮支足背外侧皮神经腓浅神经→足背内侧、中间皮神经（四）阔筋膜broadfascia阔筋膜增厚→髂胫束，临床上常用以缝合或修补体壁薄弱和缺损阔筋膜缺口→隐静脉裂孔（卵圆窝），筛筋膜阔筋膜发出3个肌间隔：外侧肌间隔（较强）内侧肌间隔（较薄）股后肌间隔（薄弱）二、小腿前区浅层结构（一）皮神经概况隐神经（L2、3）：小腿内侧腓浅神经（L4，S1、2）足背皮神经（内侧到外侧）：隐神经、趾背神经、足背内侧皮神经、足背中间皮神经及足背外侧皮神经（二）深筋膜的有关结构小腿深筋膜在踝关节附近增厚，形成支持带以约束有关的肌腱。伸肌支持带：小腿横韧带、小腿十字韧带腓骨肌支持带屈肌支持带：分裂韧带【小结】一、阴股沟皮瓣下肢皮肤内侧（特别为股内侧）较薄，皮脂腺较多；外侧和后部较厚。大腿前、内侧皮肤面积较大，位置隐蔽，因此股前部和内侧区为皮瓣理想的供区之一。以阴股沟皮瓣为例：1．皮瓣范围会阴部与股部之间的沟称阴股沟。该皮瓣前达耻骨结节平面；后达肛门中点平面；内侧男性达阴囊根部，女性达大阴唇外侧，可供范围约15×8cm。2．皮瓣的特点（1）供区皮肤薄而柔软，绝大部分无毛，具有一定弹性，皮脂腺丰富，皮肤湿润，尤以阴囊（阴唇）外区更佳。（2）供区血管神经丰富。（3）部位隐蔽，切取后供区可直接缝合。3．皮瓣的动脉（1）阴部外动脉：起于股动脉；（2）阴唇（阴囊）后动脉：平肛门起于会阴动脉；（3）闭孔动脉皮支。二、大隐静脉的临床应用解剖1．大隐静脉位于下肢内侧皮下，是人体最长的静脉，因缺乏肌肉的保护，是人体易曲张的静脉之一。因曲张的静脉压迫皮肤的血供，常引起皮肤溃烂，而需将静脉结扎抽出。在结扎或抽出大隐静脉时要将其根部5个属支一并结扎，以防复发。2．大隐静脉与深静脉间有丰富的交通支，切取其一段作为桥接物（如桥接冠状动脉）不会影响下肢浅层的静脉回流。3．大隐静脉穿刺、切开术常选的部位（1）股三角内、腹股沟韧带中、内1/3交界处或耻骨结下外方3～4cm处股隐点。（2）内踝前方。股前内侧区、小腿前外侧区和足背【学习内容】一、股前内侧区（一）股前内侧区肌群1.缝匠肌sartorius起→髂前上棘，止→胫骨体内侧面的上部作用：屈并外旋大腿，协助屈小腿且使小腿稍微内旋神经支配：股神经2．股四头肌quadricepsfemoris股直肌：起→髂前下棘和髋臼上缘股中间肌：起→股骨体前面股内侧肌：起→股骨粗线的内侧唇髌韧带→止于胫骨粗隆股外侧肌：起→股骨粗线的外侧唇作用：伸小腿，股直肌尚能协助屈髋关节神经支配：股神经3．股内侧肌群（内收肌群）浅层：股薄肌、长收肌、耻骨肌深层：短收肌、大收肌起→闭孔周围骨面各肌止点如下：耻骨肌pectineus：止→小转子，股骨粗线处长收肌adductorlongus：止→股骨粗线中分股薄肌gracilis：止→胫骨内侧面上部短收肌adductorbrevis：止→股骨粗线上分大收肌adductormagnus：腱膜止→股骨粗线全长，圆腱止→内收肌结节收肌腱裂孔→腱膜与圆腱之间作用：内收和外旋大腿神经支配：闭孔神经（二）股三角femoraltriangle腹股沟韧带—上界境界长收肌的内侧缘—内侧界缝匠肌的内侧缘—外侧界前壁：阔筋膜后壁：髂腰肌、耻骨肌、长收肌（外侧→内侧）内容（navel）：股神经、股动脉、股静脉、股管等（外→内）1．股鞘femoralsheath长约3～4cm，是腹部筋膜延伸到股部形成的漏斗形筋膜鞘。外侧格：容纳股动脉中间格：容纳股静脉内侧格：形成股管2．股管femoralcanal为一漏斗形间隙，下端为盲端，上端借股环femoralring开口于腹腔。内含有疏松结缔组织、淋巴管和1个淋巴结。前界：腹股沟韧带后界：耻骨肌及其筋膜内侧界：陷窝韧带外侧界：股静脉腹部脏器通过股管突出至股部形成股疝。股疝从腹股沟韧带的深面下降到股部，直达卵圆窝的上部。由于卵圆窝为阔筋膜上的一个弱点，因此股疝可以由此突至皮下。示股鞘与股疝还纳股疝需扩大环口时，只能向前或向内切开扩大。行股疝手术时，要注意闭孔动脉的变异。正常时，该动脉起于髂内动脉，异常时可起于腹壁下动脉（中国人出现率达17.95%），经过陷窝韧带的内面，故向内切开陷窝韧带扩大股环时，有可能引起动脉损伤而造成大出血。股疝与腹股沟疝的主要区别：前者在腹股沟韧带下方突至皮下，而后者在腹股沟韧带的上方突出。3．股动脉femoralartery髂外动脉（腹股沟中点腹股沟韧带的深面）→股动脉→股三角→收肌管→收肌腱裂孔→腘动脉股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，也是临床上急救压迫止血和穿刺的部位。主要分支有：（1）腹壁浅动脉superficialepigastrica.：穿筛筋膜向上行，越过腹股沟韧带浅面，分布于腹前部的皮肤。（2）旋髂浅动脉superficialiliaccircumflexa.：穿筛筋膜或阔筋膜，行向髂前上棘，供养邻近的皮肤。（3）阴部外动脉externalpudendala.：分浅支和深支，行向外阴部，供养外生殖器皮肤和有关结构。（4）股深动脉deepfemorala.：在腹股沟韧带下方约3～5cm处发出，在股动脉的后面于股内侧肌与内收肌之间下行。①旋股外侧动脉：经股直肌深面行向外方，分出升支及降支。升支供养阔筋膜张肌、臀上部及髋关节。降支分布于股前外侧，向下可达膝关节附近。②旋股内侧动脉：向内侧行走，又分深浅两支，分布于股内侧部，最后转向股后部。③穿动脉：约3～4支，分别称为第1、2、3、4穿动脉，穿过内收肌群的附着处进入股后部。（5）膝降动脉：在股动脉下端发出，穿内收肌管的前壁下降，供养股内侧肌及膝关节。4．股静脉femoralvein在股三角位于动脉的内侧，往下渐渐移于动脉的后方。至股三角尖端，股动脉在前，股静脉居后，其深面还有股深动脉和股深静脉。若股三角尖端受到枪伤或刀戳，可损伤此四条血管，造成大出血。5．股神经femoralnerve（L1~4）肌支：支配股四头肌、缝匠肌和耻骨肌皮支：股中间皮神经、股内侧皮神经、隐神经（伴大隐静脉）本室研究发现在股部，隐神经常先行于动脉外侧，再下行于动脉前方，最后下行于动脉的内侧。以后穿出收肌管，在小腿内侧与大隐静脉伴行。大多数位于静脉后方，也可位于静脉的前方或深面。（三）收肌管adductorcanal（缝匠肌下管）长约15～17cm，为位于股部中1/3段内侧的三角形肌间隙。前壁：缝匠肌及其深面的腱膜外侧壁：股内侧肌后壁：长收肌及大收肌上口：接股三角尖下口：内收肌腱裂孔内容：股A.、股V.、隐神经、股N.股内侧肌肌支、膝降动脉，股A.位于股V.的前内侧，隐神经位于股A.的内侧。（四）闭孔血管神经束1．闭孔动脉obturatora.：从髂内动脉发出后，经闭膜管分布于股内侧部。分支比较细小且分散。2．闭孔神经obturatorn.（L2~4）：经闭膜管出骨盆后，分为前、后两支前支：短收肌前面，支配长收肌、股薄肌、短收肌、耻骨肌及膝关节后支：短收肌后面，支配闭孔外肌和大收肌皮支：分布于股内侧部皮肤。二、小腿前外侧区和足背（一）小腿前外侧区肌群1．小腿前肌群起于胫骨外侧面、腓骨前面及其间的骨间膜。胫骨前肌tibialisanterior：止→第1楔骨及第1跖骨底，背屈足、内翻足mu长伸肌：止→mu趾远侧骨底，伸mu趾、背屈足、足内翻趾长伸肌：4束肌腱分别以趾背腱膜止→2~5趾的中间和远侧趾骨，伸2～5趾，助足背屈及外翻第三腓骨肌：止→第5跖骨底背面，背屈足及外翻。神经支配：腓深神经2．小腿外侧肌群起于腓骨外侧面，外翻足，协助足跖屈。腓骨长肌：止→第1跖骨底及第1楔骨外侧腓骨短肌：止→第5跖骨粗隆神经支配：腓浅神经（二）足背肌有mu短伸肌和趾短伸肌，由腓深神经支配，可伸1、2、3、4趾。在活体上，有的人足背肌的肌腹显得特别隆起而柔软，切勿误以为是腱鞘囊肿。（三）胫前动脉和足背动脉1.胫前动脉anteriortibialartery：自小腿骨间膜上部穿入小腿前部，立即发出胫前返动脉向上参加膝关节动脉网的组成。走行：本干与腓深神经伴行，胫骨前肌与趾长伸肌之间→位于胫骨前肌与mu长伸肌之间（在小腿中部）→mu长伸肌与趾长伸肌之间（在踝关节上方）→向下续于足背动脉2.足背动脉（四）腓总神经commonperonealnerve经腘窝外侧缘→腓骨小头下外方→穿过腓骨长肌深面→分为腓浅神经和腓深神经两个终末支1．腓浅神经superficialperonealn.：行于腓骨长肌与腓骨短肌之间，分出肌支支配这两个肌；本干至小腿中、下1/3交界处穿深筋膜至皮下，分布于足背及趾背的大部分皮肤。2．腓深神经deepperonealn.：穿过腓骨长肌起端，进入前肌群，伴随胫前血管下降，沿途分出肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第1、2趾相邻的皮肤。腓总神经在腓骨小头下外方绕过腓骨颈处，位置较浅，贴骨而行，故易损伤，如此处受到外伤或使用固定器材易造成压迫该神经而使受伤。腓总神经损伤后，小腿前肌群和外侧肌群的运动障碍，表现为足下垂和足内翻（由于拮抗肌占优势）。因此，患者步行时，必须用力提高下肢，髋、膝关节屈曲过大，临床上称这种特别的步态为“跨阈步态”。感觉障碍见于小腿前外侧和足背。【小结】一、股动脉穿刺的解剖学基础股动脉在腹股沟韧带中点深面续于髂外动脉，通过股三角进入收肌管，出收肌腱裂孔移段约3～4cm外径较粗，可达0.9cm。它走行于股鞘的外侧部，其内侧为股静脉，外侧为股神经。操作要点：1．穿刺部位选择在腹股沟韧带中点稍下方，动脉搏动最明显处。2．股动脉穿刺经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘至股动脉壁，其深度约2cm。3．穿刺时，针头垂直或与股动脉长轴呈40°角刺入。当针尖刺入深筋膜有搏动感时，提示已触及股动脉壁，再向前稍推进即刺入动脉，此时可见鲜血涌入注射器。不可刺入过深，以免穿透动脉后壁。二、股疝的解剖学基础股环是腹前壁下部一个潜在的薄弱点，在腹内压增高时，腹腔内容物可通过股环，股管突出到股部（股三角的皮下）而发生股疝。股疝多见于女性，主要因女性骨盆较宽，股管较大和生育后腹肌紧张度降低等因素。因股环较小，周围结构（除外侧壁）缺乏弹性，故股疝发生后常不易复位而出现绞窄疝。在作股环扩大时，一定要注意在内侧的陷窝韧带有无异常的闭孔动脉，该动脉的出现率为17.95%。应在手术中加以注意，防止伤及。三、股薄肌（肌）皮瓣股薄肌位于股内侧，是大腿内收肌群中最内侧最浅层的一块长而薄的肌，起自耻骨下支，止于胫骨粗隆内侧面。该肌皮瓣的特点：1．位置浅表，易于切取。2．肌腹（34.5cm）；肌腱（14.3cm）均较长，转移方便，活动范围较大。3．血供丰富，肌的主要血管口径大（股深动脉发出的肌支外径2.6mm）、蒂长64.9mm。4．切取后有对供应功能影响不大、切口可直接缝合、疤痕隐蔽等优点。臀区、股后区【学习内容】一、浅层结构（一）皮肤和浅筋膜皮肤厚而结实，具有丰富的皮脂腺和汗腺。浅筋膜较发达，形成致密的脂肪垫和结缔组织隔，有弹性、耐摩擦。皮下脂肪女性明显多于男性。（二）皮神经臀上皮神经superiorclunialn.（L1～3）：3支，分布于臀上部的皮肤臀内侧皮神经medialclunialn.（S1～3）：3支，分布于臀内侧部皮肤臀下皮神经inferiorclunialn.：2～3支，分布于臀下部的皮肤二、深筋膜（臀筋膜）遮盖于臀大肌和臀中肌的表面，发出