单病种质量控制指标上报统计表(剖宫产)

单病种质量控制指标上报统计表【剖宫产术ICD-9-CM-3】填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-2421:05；2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。▲基本信息报告医师：*报告时间：*复核医师：复核医师职称：诊疗基本信息*0.1患者住院号码：*0.2患者出生日期：*0.3患者性别□男□女□未明*0.4医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他*0.5入院途径：□门诊收入院（择期）□急诊收入院□院内临床科室转来□从外院转来*0.6入院交通工具：□救护车□出租车、或私家车□其他交通工具0.7入院时间：年月日时分*0.8出院时间：年月日时分*0.9住院诊断ICD-10编码与名称□经选择性剖宫产术的分娩□经急症剖宫产术的分娩□经剖宫产子宫切除术的分娩□经其他剖宫产术的单胎分娩□经未特指的剖宫产术分娩*0.10ICD-9-CM-3编码与手术名称□古典式剖宫产□低位子宫下段剖宫产□腹膜外剖宫产□其他特指类型的剖宫产□未特指类型的剖宫产*0.11末次月经日期：年月日0.12到达急诊科时间：年月日时分0.13到达门诊时间：年月日时分0.14本院转科时间：年月日时分▲过程质量CS-1：剖宫产术前风险评估1.1剖宫产术前风险评估（住院病历有相关的记录）□全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查□胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分□胎盘位置□既往手术史及手术瘢痕情况□孕妇孕周、体重、腹壁脂肪□产后出血风险评估□麻醉风险评估1.2头盆评分□是□否1.2.1头盆评分值分1.3伴有特殊感染疾病名称与编码□病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期□妊娠合并甲型肝炎□妊娠合并甲型肝炎□妊娠合并乙型肝炎（□乙肝表面抗原携带者□乙型肝炎大三阳□乙型肝炎小三阳）□妊娠合并丙型肝炎□妊娠合并戊型肝炎□妊娠合并肝炎CS-2：剖宫产指征与手术方式选择2.1符合医学指征（出院诊断中有相关名称与ICD-10编码）□骨盆及软产道异常□胎儿窘迫□胎儿因素□羊水过少□头盆不称□高龄初产妇□孕妇有严重疾病□其他2.2孕妇及家属要求（住院病历有相关的记录）□是□否2.3手术方式选择□急诊手术□择期手术2.4麻醉方式选择□全身麻醉[□吸入麻醉□静脉麻醉□静脉复合麻醉□基础麻醉（直肠注入、肌肉注射）]□区域麻醉（□椎管内麻醉（□蛛网膜下腔阻滞□硬膜外间隙阻滞□蛛网膜下-硬膜外复合麻醉）□神经及神经丛阻滞（□颈丛阻滞□臂丛及上肢神经阻滞□腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞□躯干神经阻滞□椎旁神经阻滞□会阴神经阻滞□交感神经阻滞□胸腰交感神经阻滞□脑神经阻滞）□局部麻醉（□表面麻醉□局部浸润麻醉□局部阻滞麻醉□静脉局部麻醉）□针刺镇痛与麻醉□复合麻醉（□不同药物的复合□不同方法的复合□特殊方法的复合）□其他2.5预产期：：年月日时分2.6手术日期：：年月日时分2.7手术起始（切皮）时间：年月日时分2.8手术终止时间：年月日时分CS-3：预防性抗菌药物选择与应用时限3.1预防性抗菌药物选择□青霉素类（青霉素、阿莫西林等）□多西环素（强力霉素）□大环内酯类□第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）□喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）□Β内酰胺类/Β内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林-克拉维酸钾、氨苄西林钠-舒巴坦钠）□其他□未使用抗菌药物3.2选用其他类抗菌药物的因素□在病历中的主要诊断与次要诊断为感染□有记录明示手术前患者正在使用抗菌药物治疗感染的进程之中□临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症□耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染□其他3.3预防性抗菌药物进入体内时间选择□手术切皮前30min□手术切皮前1h□手术切皮前1.5h□手术切皮前2h□胎儿娩出后即刻使用3.3.1预防性抗菌药物进入体内途径选择□肌肉注射□静脉注射□静脉滴注□口服3.4术中追加用药情况3.4.1手术时间□手术时间≤3小时□手术时间＞3小时3.4.2术中出血量□≤1500ml□＞1500ml3.4.3术中追加用药□术中追加用药□术中未追加用药3.5术后结束使用时间□术后24h内结束使用□术后48小时内结束使用□术后72小时内结束使用□术后96小时内结束使用□术后120小时内结束使用□术后120小时之后继续使用3.6术后48小时之后继续使用原因□在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素的患者□术前24-48小时接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用□在手术2天后，被确诊为感染并行治疗的患者□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗适应症的患者，并经上级医师认定3.7手术野皮肤准备方式□手工削刀刮毛□电动削刀刮毛□清洁□脱毛剂□清洁+刮毛+无菌巾包裹□不做手术野皮肤准备□其他方式3.8备皮距手术时间□术前≤4h□术前≤12h□术前≤24h□术前＞24hCS-4：新生儿Apgar评分4.1婴儿出生1分钟后进行Apgar评分4.1.1评分结果分（或直接选择使用评分工具：1.皮肤颜色□青紫或苍白□躯干红，四肢青紫□全身红2.心率（次/分）：□无□≤100□＞1003.刺激反应：□无□皱眉，有些动作□咳嗽，哭，喷嚏4.肌张力□松弛□四肢稍屈曲□四肢活动佳5.呼吸：□无□浅、慢、不规则、哭声弱□正常，哭声响）4.1.2小于4分者实施紧急抢救（有记录）□是□否4.2出生5分钟后再次进行Apgar评分（1分钟评分值小于7分者，须5分钟后再进行Apgar评分）4.2.1评分结果分（或直接选择使用评分工具：1.皮肤颜色□青紫或苍白□躯干红，四肢青紫□全身红2.心率（次/分）：□无□≤100□＞1003.刺激反应：□无□皱眉，有些动作□咳嗽，哭，喷嚏4.肌张力□松弛□四肢稍屈曲□四肢活动佳5.呼吸：□无□浅、慢、不规则、哭声弱□正常，哭声响）4.2.2小于4分者实施紧急抢救（有记录）□是□否4.3出生5分钟后再次进行Apgar评分（5分钟评分值小于7分者，须10分钟后再进行Apgar评分）4.3.1评分结果分（或直接选择使用评分工具：1.皮肤颜色□青紫或苍白□躯干红，四肢青紫□全身红2.心率（次/分）：□无□≤100□＞1003.刺激反应：□无□皱眉，有些动作□咳嗽，哭，喷嚏4.肌张力□松弛□四肢稍屈曲□四肢活动佳5.呼吸：□无□浅、慢、不规则、哭声弱□正常，哭声响）4.3.2小于4分者实施紧急抢救（有记录）□是□否CS-5：出血量评估5.1术后24h内出血量□≤500ml□＞500ml5.2术后24h内输血量□≤400ml□＞400ml□术后未输血CS-6：剖宫产并发症与再次手术6.1无剖宫产并发症与再次手术□是□否6.2剖宫产并发症与再次手术原因□子宫收缩乏力致产后出血□胎盘因素致产后出血□凝血功能障碍致产后出血□子宫切口出血（子宫切口裂伤及血管损伤）□盆腔脏器损伤及肠梗阻□其他CS-7：剖宫产相关的新生儿并发症7.1无相关的新生儿并发症□是□否7.2新生儿并发症的ICD-10编码与名称的选择（不定项选择）□产伤致新生儿硬膜下出血□产伤致新生儿脑出血□产伤致新生儿脑室内出血□产伤致新生儿蛛网膜下腔出血□产伤致新生儿脑幕断裂□产伤致新生儿特指的颅内撕裂和出血□产伤致新生儿未特指的颅内撕裂和出血□产伤致新生儿颅内出血□产伤致新生儿脑水肿□产伤引起特指脑损害□产伤致新生儿脑白质损伤□产伤致新生儿面神经损伤□特指脑神经产伤□脊柱和脊髓产伤□中枢神经系统产伤□产伤致新生儿头颅血肿□产伤致新生儿热带毛孢子菌病□产伤致新生儿颅骨腱膜下出血□产伤致新生儿头皮挫伤□新生儿头皮监测性损伤□特指头皮产伤□产伤致新生儿头皮水肿□产伤致新生儿头皮损伤□产伤致新生儿颅骨骨折□颅骨特指产伤□股骨产伤□特指长骨产伤□产伤致新生儿肱骨骨折□产伤致新生儿锁骨骨折□骨骼特指部位产伤□产伤致新生儿肋骨骨折□骨骼产伤□产伤埃尔布麻痹□产伤克隆普克麻痹□产伤膈神经麻痹□产伤致新生儿臂丛神经损伤□周围神经系统特指部位产伤□周围神经系统产伤□肝产伤□脾产伤□产伤引起胸骨乳突损伤□产伤致新生儿斜颈□眼产伤□产伤致新生儿面部损伤□外生殖器产伤□产伤皮下脂肪坏死□特指产伤□产伤致新生儿咽部损伤□产伤致新生儿肛门裂伤□产伤致新生儿致足挫伤□新生儿致新生儿皮肤损伤□新生儿挤压综合征□新生儿产伤□产前宫内窘迫婴儿□产中宫内窘迫婴儿□胎儿宫内缺氧□新生儿酸中毒□新生儿低氧血症□新生儿重度窒息□新生儿轻度窒息□新生儿中毒窒息□新生儿窒息CS-8：妊娠合并HBV实施母婴阻断8.1孕妇体内乙肝病毒含量风险评估（住院病历有相关的记录）□高风险：HBV-DNA＞1000000cpoies/ml□低风险：HBV-DNA＞1000-1000000cpoies/ml□极低风险：HBV-DNA＜1000-1000000cpoies/ml8.2孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应症，无禁忌症）□孕期使用拉米夫定等B类药物（高风险：HBV-DNA＞1000000cpoies/ml）□孕期未使用核苷类抗病毒药物8.3产时减少传播的措施（住院病历相关记录有体现）□避免和降低胎儿宫内窘迫的发生□减少阴道操作，尽量避免困难的阴道助产，预防胎儿头皮损伤□胎儿娩出后更换无菌手套或由另一人实施新生儿处理□吸黏液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤□断脐前用干净的纱布清除断脐部的黏液和羊水□断脐后用无菌纱布覆盖脐带断端□注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布覆盖注射8.4生后阻断的措施（住院病历有相关的记录）□母亲HBsAg阳性的新生儿，在出生后24h内尽早注射乙肝免疫球蛋白□母亲HBsAg阳性的新生儿，在出生后24h内未注射乙肝免疫球蛋白CAP-9：提供母乳喂养与产后康复健康教育9.1指导母乳喂养9.1.1母乳喂养禁忌症□母亲患有活动性传染病，如结核病、肝炎等□母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者□乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）□母亲正在接受同位素诊疗或曾暴露于放射线物质下□母亲正在接受抗代谢药物及其化疗药物治疗，或对婴儿有影响的药物治疗（直至完全清除之前）□母亲正在吸毒、酗酒□怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症的婴儿□在母亲患有感染性疾病期间，应接受适当的控制感染的治疗□医师认定有不适宜母婴喂养的其他疾病9.1.2实施母乳喂养□是□否9.2提供产后康复健康教育□预防呼吸道及肺部感染□预防压疮□预防尿路感染□预防肠粘连及下肢静脉血栓□出院康复指导CS-10：切口Ⅱ/甲愈合10.1术后切口愈合情况□甲级□乙级□丙级□深部感染CS-11：住院天数与费用、疗效11.1住院天数天11.2离院方式□医嘱离院□医嘱转院□医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院□非医嘱离院□死亡□其他11.3诊疗结果□治愈□好转□无效□死亡□其他11.4总计住院费用：元11.5药费：元11.6手术费：元CS-12：患者对服务的体验与评价（附表：单病种患者感受评价表）