脂肪肝的CT诊断

【摘要】目的探讨脂肪肝的CT表现特征及其诊断价值。方法对47例经确诊的脂肪肝病例作CT检查。测量肝脏CT值，观察肝内血管相对密度的变化。结果47例中轻度脂肪肝19例，肝脏平均CT值47Hu（34~59Hu），16例表现为肝血管湮没；中度脂肪肝16例，肝脏平均CT值35Hu（28~40Hu），11例表现为肝血管反转显示；重度脂肪肝12例，肝脏平均CT值12Hu（3~25Hu），均表现为肝血管明显反转显示。其中不典型脂肪肝19例，包括肝岛4例5个灶，局灶性脂肪肝7例，不均匀脂肪肝8例。结论CT对脂肪肝的诊断具有明显的优越性。【关键词】脂肪肝；体层摄影术；X线计算机；诊断【Abstract】ObjectiveTostudythediagnosisoffattyliveroncomputedtomography.MethodsForty-sevenwhowerediagnosedasfattyliverwereexaminedbyCT.andtheattenuationofliverparenchymaweremeasured.Todifferentiatethedegreeoffattyliver,themeanCTvalueandtherelativedensityofhepaticvesselswereobserved.ResultsAmongthe47cases,therewere19casesofmildsteatosiswithmeanCTnumberof47Hu（34～59），16casesofmiddledegreefattyliverwithmeanCTnumberof35Hu（28～40），and12casesofseverfattyliverwithmeanCTnumberof12Hu（3～25），Fortherelativedensityofhepaticvessels,16ofthe19casesofmildfattyliverhadaappearanceofhepaticvesselimmersion,11of16middledegareecaseshadreversehepaticvesselsdisplay,andallthe12casesofseversteatosishadtheappearanceofreversehepaticvesselsdisplaywithsharpcontrastbetweenvesselsandtheliverparenchyma.Therewere19casesofatypicalfattyliver,amongthem,4caseswerefocalsparingwhichincluded5fociinthefattyliver,7focalfattyinfiltrationand8inhomogeneousfattyliver.ConclusionWhendiagnosingfattyliver,CTisagoodchoose.【Keywords】fattyliver；tomography；X-raycomputed；diagnosis当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5％或组织学上每单位面积见1/3以上肝细胞脂肪变性时，称为脂肪肝。随着现代人们生活水平的逐渐提高以及饮食结构的变化，脂肪肝的发病率不断增多。有报道认为[1]脂肪肝发病率可达16％左右。笔者分析47例经临床证实的脂肪肝病例的CT表现，旨在提高CT对脂肪肝病例的诊断价值。1材料与方法1.1一般资料本组47例中，男性35例，女性12例。年龄26～70岁，平均年龄39.6岁。肥胖30例，不肥胖者17例；有饮酒史者28例，不饮酒者19例；既往有肝炎病史者4例，出现腹水者2例；有糖尿病史5例；胆囊炎6例；冠心病1例；脑动脉硬化3例。1.2临床资料主要临床表现为上腹部不适、腹胀、食欲减退、四肢乏力及肝区隐痛等，有18例无明显症状；触诊肝肿大16例、压痛14例、合并脾大5例；47例中有血脂升高46例（血甘油三脂TG、总胆固醇TCH增高）；肝功能酶系异常38例。1.3检查方法检查设备为Siemenssensation4排和16排CT，采用螺旋扫描，螺距1～1.2，120KV，320mA；窗宽250，窗位40；层厚、层距均为5mm。扫描范围自膈顶往下直至肝脏及脾脏扫描结束。取肝、脾同一层面，分别测量肝、脾CT值，并进行比较，以肝脾CT值的比值的多少为标准分为轻度、中度及重度。本组病例中有8例作动态增强检查，使用高压注射器从肘静脉团注（碘比乐350），注射速率2～3ml/s，总剂量80～100ml。2结果本组病例中，轻度脂肪肝19例，肝脏平均CT值47Hu（34~59Hu），16例表现为肝血管湮没；中度脂肪肝16例，肝脏平均CT值31Hu（19~38Hu），11例表现为肝血管反转显示2；重度脂肪肝12例，肝脏平均CT值8Hu（3~25Hu），均表现为肝血管明显反转显示，见图1～3。不典型脂肪肝19例，包括肝岛4例5个灶，局限性脂肪肝7例，不均匀脂肪肝8例，见图4～6。3讨论脂肪肝为常见病，其发生与多种因素有关，其中饮食、肥胖、高血压、高血脂、高血糖及嗜酒有直接关系。本组47例中，血脂升高者46例，占98％；肥胖者30例，占64％；有饮酒史者28例，占60％；有糖尿病史者5例，占11％。正常人肝CT值因个体不同可有较大差异，但总是高于脾脏的CT值，且脾脏的CT值相对恒定，发生脂肪肝时，脂肪浸润区CT值下降，与脾脏密度比值可倒置，临床上就是根据肝、脾密度比值来对脂肪肝进行诊断及分类的。本组的肝、脾CT值比值与文献报道数据相似[2]。本组47例经CT扫描均见肝脏实质密度减低，且低于同层脾脏CT值。脂肪肝严重程度根据肝脾CT值[3]比值分为轻度（肝脾比值≤1）、中度（肝脾比值≤0.7）、重度（肝脾比值≤0.5）。本组病例结果中可以看出轻、中、重三类脂肪肝患者肝脏密度均降低，CT值在3～59Hu之间。肝/脾CT值比值在0.12～0.92之间。脂肪肝的影像学分类目前还没有形成统一供认的分类。一些文献和书籍[4，5]将脂肪肝大致分为弥漫性和局限性两种。弥漫性脂肪浸润较易诊断，一般根据肝脏密度改变，并参照脾脏密度以及血管阴影的改变即可作出诊断。中、重度脂肪肝患者肝内血管呈相对高密度，如同增强后的CT表现。诊断较为困难的是局限性或不均匀即不典型的脂肪浸润。局限性脂肪肝的脂肪浸润表现多种多样，若是发生在叶，段或亚段的均一脂肪浸润，CT诊断较易。如果脂肪浸润发生在肝门，胆囊床附近或形态呈斑片状或小结节状时，就必须和肝血管瘤、肝脓肿、肝癌等占位性病变相鉴别。这时可通过增强检查，注射对比剂，动态扫描等措施加以鉴别，尽量避免误诊。一些局限性或不均匀脂肪肝，尤其肝的脂肪浸润区域或残存的正常肝区域，可以酷似占位性病变而导致误诊[6，7]。正常肝岛是指弥漫性脂肪肝内残留的正常肝组织，边缘常清晰，形态不一，多呈圆形或不规则形，通常位于胆囊附近，叶间裂附近或包膜下，以左叶内侧段最为常见，可能与局部有胆囊分支供应邻近肝组织使其血供相对丰富有关。在CT平扫上，肝岛需与脂肪肝基础上合并的相对高密度的占位性病变相鉴别。如海绵状血管瘤，转移瘤，肝癌等，这些占位性病变通常各自有特征性的CT强化表现，这些是鉴别诊断最重要的。这些局限性的，不典型的肝脂肪浸润的CT表现通常有以下特征。（1）非球形病灶：正常肝组织与病灶之间分界不清，呈移行性改变。如病灶在一个层面上有3～5cm大小，在以1cm层厚及层距连续扫描时，仅在1～2个层面上显示病灶，表明病灶呈片状；（2）无占位效应：增强扫描后可见血管影进入病灶内，而无血管推移受压和侵蚀等改变，肝脏边缘无局限性膨出；（3）病灶多数呈水样或脂肪密度；（4）注射对比剂后，病变区CT值升高不及正常肝组织及脾脏，形成更明显的密度差异；（5）作动态增强扫描时，其时间密度曲线与正常肝组织类似。局限性脂肪肝通常以右叶较左叶多见，这可能与肠系膜上血管内含量较高的脂肪酸主要流入肝右叶有关。局限性脂肪肝与肝脏一些占位性病变相鉴别时，要注意占位性病变的一些特征性表现。如肝癌或转移瘤，病灶通常呈圆形或类圆形低密度影，邻近血管有推移受压改变，部分可侵犯门静脉或形成门静脉内瘤栓。血管瘤在增强扫描时具有典型的快进慢出现象可供鉴别。肝脓肿通常在增强时表现为边缘环状强化，中心无强化等改变。而局限性脂肪肝增强前后密度始终呈均匀改变。总之，CT对脂肪肝的诊断具有明显的优越性，一般平扫即可确诊，且不受腹部脂肪和结肠等含气脏器的干扰。不但可以清楚的显示肝脏的形态和结构，而且能诊断肝脏有无合并其它占位性病变，并确认脂肪肝的存在、脂肪浸润的程度和范围。同时CT也是脂肪肝治疗随访的重要手段，当平扫不能确诊时，可行螺旋CT多期扫描相鉴别。参考文献1邱德凯.脂肪肝研究进展.当代医学，2001，48(5)：232汤振华．脂肪肝的CT诊断．实用医技杂志，2003，3：177．3中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪肝诊疗标准.中华肝脏病杂志，2003，11(2)：714HalvorsenRA，KorobkinM.RamPC，eta1．CTappearanceoffocalfattyinfiltrationoftheliver．AJR，1982，139：277－281．5LeeJKT，SagelSS，StanleyRJ，eta1．ComputedBodyTomography．Philadelphia：Lippincott-RavenPublisher，1998．722－723．6PetrikM，ZimmermannU，WoenckhausC．Focalfattyliver-oftendifficultdifferentialdiagnosisoflivermetastasis．RofoFortschrGebRontgenstrNeuenBildgebVerfahr，2004，176：422－424．7FujikawaK，ShirakiK，ItoT，eta1．Focalsparedareainfattylivermimickingatumor．Hepatogastroenterology，2002，49：1253－1254．1－肝岛女，59岁，肝脏形态、大小在正常范围之内，肝缘光滑，肝裂未见增宽，近胆囊窝处肝脏密度稍增高，余肝实质密度均匀减低，平扫CT值34HU，同层脾脏CT值为54HU，增强后同等程度强化。肝内、外胆管未见明显阳性结石影及扩张，胆囊缩小，囊内无异常密度影。胰腺形态、大小正常，其内未见异常密度灶，胰管未见扩张，胰周脂肪间隙清楚，周围血管无受压推移征象。脾脏近肝左叶处见一直径32mm的无强化囊性灶，边界清楚，余未见异常。肝门区、腹膜后区无肿大淋巴结。中度脂肪肝，近胆囊窝处肝岛，脾囊肿。余肝脏及上腹部未见异常密度灶。2－局灶性脂肪肝男，77岁，肝脏形态、大小在正常范围之内，肝缘光滑，肝裂未见增宽，右肝见大片状密度稍低区，增强后无异常强化，余肝实质内未见异常密度影。肝内、外胆管未见明显阳性结石影及扩张，胆囊大小、形态正常，囊内无异常密度影。胰腺形态、大小正常，其内未见异常密度灶，胰管未见扩张，胰周脂肪间隙清楚，周围血管无受压推移征象。脾脏形态、大小、密度未见异常。肝门区、腹膜后区无肿大淋巴结。右肝局灶性脂肪浸润。胆、脾、胰未见异常。3－肝岛，不均匀脂肪肝男，52岁肝脏形态正常，大小在正常范围之内，肝缘光滑，肝裂未见增宽，肝实质密度不均匀减低，CT值34HU，同层脾脏CT值54HU，平扫肝实质内见灶样相对高密度或等密度影，边界欠清，增强三期扫描后，动脉期见对比进入呈高密度，静脉期及延迟期未见对比剂退出，其最大直径小于等于10mm。肝内、外胆管未见明显阳性结石影及扩张，胆囊大小、形态正常，囊内无异常密度影，胰腺形态、大小正常，其内未见异常密度灶，胰管未见扩张，胰周脂肪间隙清楚，周围血管无受压推移征象。脾脏形态、大小、密度未见异常。肝门区、腹膜后区无肿大淋巴结