双胆肠吻合术后

Page1左右胆管分别与空肠吻合在肝门胆管癌中的应用邬林泉教授南昌大学第二附属医院肝胆外科Page2概要•肝门胆管癌是指位于胆囊管开口以上的包括肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管的黏膜上皮癌，又称Klatskin癌，占胆管癌的58%～66%。Page3概要•肝门胆管癌是胆管细胞恶性肿瘤的常见类型，而手术根治是其获得长期生存的唯一机会。•但由于肝门区重要结构多、解剖复杂且肿瘤侵袭性强都给肿块的切除以及胆道重建带来了很大的难题Page4病历信息•刘**，46岁女性，江西省石城县人。•发现目黄、身黄、小便黄2周于我院就诊。•患者自述2周前无明显诱因出现目黄、皮肤发黄，小便黄，伴上腹部胀痛，进食后加重，大便颜色偏白，小便量少Page5既往史•既往右下肢因骨折行手术治疗，否认其他疾病、过敏史等Page6体格检查•全身皮肤粘膜、巩膜重度黄染•腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，未见其他腹部阳性体征Page7入院肝功能•2015.01.18肝功能白蛋白：32.15↓g/l；总胆红素：385.52↑umol，直接胆红素：208.20↑umol,间接胆红素：176.32↑umol谷草转氨酶：65.04↑u/l,谷丙转氨酶：64.12↑u/l，碱性磷酸酶：365.10↑u/lPage8肿瘤指标•甲胎蛋白AFP1.7ng/ml•癌胚抗原CEA2.13ng/ml•铁蛋白SF490↑ng/ml•糖类抗原-199162.54↑U/ml•糖类抗原-12518.30U/ml•糖类抗原-1537.3U/mlPage9影像学检查-腹部CT•腹部CT报告示：肝内胆管扩张，于肝门区显影中断，考虑肝内胆管扩张，建议增强扫描明确肝总管梗阻原因；胆囊结石，胆囊炎。Page10影像学检查-腹部CT肝内胆管扩张Page11影像学检查-腹部CT肝内胆管扩张Page12影像学检查-腹部MRI•影像学检查-腹部MRI报告示：肝门部渐进性强化肿块，大小约1.3×2.1cm，考虑肿瘤性病变，肝门胆管癌可能。Page13影像学检查-腹部MRI肝内胆管扩张Page14影像学检查-腹部MRI肝门部肿块Page15影像学检查-腹部MRIPage16影像学检查-腹部MRIPage17影像学检查-腹部MRI增强Page18手术治疗•患者于2015年01月20日行肝门部肿瘤切除+胆囊切除+肝门部胆管整形+双胆管空肠吻合术，术中出血约100毫升，术中予输新鲜冰冻血浆300ml，术后诊断：1.肝胆管癌2.胆囊结石伴胆囊炎3.肾囊肿。Page19手术治疗右上腹肋缘下切口，长约20cm。探查：腹腔内无腹水，肝脏呈胆汁淤积性肿大，未触及硬结。胆囊萎缩，与周围组织有少许粘连。肿瘤位于肝总管汇合部，质硬，大小约4cm*3cm，向上方浸润至右侧三级肝管及左肝管起始部，致肝总管汇合部闭塞，肝门部见2个质硬的肿大淋巴结。Page20手术治疗胆囊切除、胆管癌切除、肝门部淋巴清扫：探查腹腔后，常规行胆囊切除术，以利于肝门部暴露及癌肿切除，解剖第一肝门，清扫肝门部肿大淋巴结及脂肪组织，裸化腹腔干及肝总、肝固有动脉，充分显露胆总管及左右肝管，在肿瘤上方约0.5cm处正常胆管（右肝管三级分支）横行切断胆管，向下沿胆管壁及肿瘤周围进行游离，直至分离至胆总管。清扫肝门部肿大的淋巴结，将肝门部“骨骼化”，最后将肿瘤以及肿瘤侵犯的相应肝段完整切除，切除组织送术中冰冻切片检查，镜下手术切缘显示无癌细胞侵润。Page21手术治疗胆管空肠吻合切除肿瘤后，左右侧创面胆管残端数目较多，距离较远，将两支距离相近的胆管以微乔线对拢缝合，整合成一个较大的胆管，同样的方法将左右侧多个胆管开口整合成两个胆管共干。制作空肠袢上提至肝门部，分别与左右侧胆管共干与空肠行端侧吻合。两侧胆管吻合口相距约1.5-2cm。Page22先作后壁缝合。首先在待吻合胆管的上下两端各缝合1针作牵引，然后按顺序缝合后壁，挂线。一律按空肠内→空肠外→胆管外→胆管内的顺序进针。缝合后壁全部完成后，将空肠靠近，从下端引线开始，向上顺次一一打结。Page23接着，自空肠插入胆道引流管，并以后壁中点的结线固定。胆道引流管自空肠盲端引出。若术前插入了PTBD引流管，也可原封不动地将此作为术后胆道引流，不必更换。缝合前壁时，一律按胆管外→胆管内→空肠内→空肠外的顺序进针。全部缝合挂线后，按顺序一一打结。Page24关闭腹腔整个过程应尽量减少出血。创面渗血可用双极电凝，纤维蛋白，电凝，缝扎止血。于腹部前壁固定圆韧带,以避免残余肝脏的扭转。所有的肝管-空肠吻合口后面均应留置3根引流管（硅胶管Penros引流管）。Page25手术治疗肝断面多个胆管断端肝门部胆管整形Page26手术治疗肝门部胆管整形肝门部胆管整形置管Page27手术治疗右侧胆管胆肠吻合吻合好的双侧胆肠吻合Page28病理结果•大体描写•胆囊：7×2×0.5CM，粘膜粗糙，厚0.2CM。•肝门部肿瘤：灰白暗红色组织一块3.5×3×1.5CM，切面见直径3.2CM灰白色结节。•检查所见•肝门部：癌细胞呈腺样、筛孔状、索状、小巢状排列，异型性明显，浸润性生长。•胆囊：胆囊粘膜部分区上皮缺损，间质水肿，纤维组织增生，大量慢性炎细胞浸润。•诊断提示•（肝门部）胆管细胞癌，中-低分化腺癌。（胆囊）慢性胆囊炎。Page29病例讨论手术根治性切除仍然是目前肝门胆管癌唯一有效的治疗手段[1]，研究表明，采用局部肝段切除的方法PHC的R0切除率仅20～30％，为了达到肿瘤R0的标准，肝切除的范围较大，从而加大了肝门部胆肠吻合的难度[2]。Page30病例讨论肝门部胆管癌手术切除后,常用的胆肠吻合方式有两种：一为胆管共干整形，胆管共干空肠吻合；二为多口胆管空肠吻合；近几年还提出肝断面空肠吻合术。Page31病例讨论肝门部胆管共干整形与空肠吻合方式常用于肝断面胆管残端距离相近，血管裸露较少的情况下，而多胆管空肠吻合方式，当肝脏切除范围较大,创面胆管较多时，不仅操作麻烦、费时,手术视野暴露困难且相互影响，往往吻合不理想,容易导致吻合口瘘或狭窄等并发症的发生。Page32病例讨论左右胆管分别与空肠吻合优点：1.采用左肝管与右肝管分别整形成两个胆管共干，再分别与空肠吻合，由于肝脏解剖关系，使得胆管整形的各胆管分支胆管壁张力大大减小，使得胆管整形后的共干胆管缺血的可能性减少，使得各吻合胆管分支血运状况改善，更加有利于吻合口的愈合[3]，减少吻合口瘘、出血的可能性，从而减少术后腹腔出血、感染等并发症的发生。Page33病例讨论2.左右侧胆管分开共干整形同时可以减少两侧肝断面结扎胆管数目，从一定程度上减少结扎线脱落造成不可愈合胆漏发生的可能性[4]。3.右肝管胆肠吻合口与左肝管胆肠吻合口有一定距离，并不会相互影响手术视野的暴露，对于两个胆肠吻合的手术操作难度并没有太大影响，不会影响到吻合口的缝合技术Page34病例讨论4.左右侧胆管分别与空肠吻合相比较单胆肠吻合方式更能缓解肝脏胆汁淤积，更快缓解恶化的肝脏功能，黄疸更快得到缓解。Page35病例讨论•患者住院期间总胆红素、白蛋白变化曲线图手术Page36手术体会手术注意事项及体会1.良好的手术视野和宽敞的操作空间是保证胆肠吻合质量的首要条件。一般先吻合左侧胆管较为方便，左半肝胆管分支远没有右半肝复杂，切除肿块后，左肝断面胆管分支数较少，易于行胆管整形，以及胆肠吻合，从而利于右侧胆管吻合视野暴露、胆管整形以及胆管空肠吻合。Page37手术体会•2.选择合适的缝合材料和缝合方法目前，缝线一般宜选用5-0或6-0可吸收缝线进行吻合，不可吸收线结可刺激局部组织形成溃疡或在线结处形成葡萄样结石而致吻合口狭窄[5]。•3.胆管整形是应将两支距离相近的胆管以微乔线对拢缝合，整合成一个较大的胆管，同样的方法将左右侧多个胆管开口整合成两个胆管共干，胆肠吻合采用“降落伞法”较为方便，先做后壁缝合再做前壁缝合。Page38手术体会3.常规例行尾状叶切除在BismuthI/II型肿瘤中的作用仍然是不确定的.Nimura等报告1990年98％的尾状叶切除术进行组织学证实为肿瘤阳性，同时有其他研究者报告说，尾状叶参与了肝门部胆管癌在32.4±7.1％（平均值±标准差），由于尾状叶胆管开口距一级胆管较近，如若肿瘤累及尾状叶，应常规行尾状叶切除。尾状叶胆管亦可行共干整形。Page39参考文献•[1]WangY,YangH,ShenC,etal.Surgicalprocedureandlong-termsurvivalofhilarcholangiocarcinoma[M].2015.1122-1128.•[2]仇毓东.肝门部胆管癌切除后胆道重建的难点与对策[J].肝胆外科杂志,2013,21(6):412-414.•[3]AydinU,YedibelaS,YaziciP,etal.ANewTechniqueofBiliaryReconstructionAfter“HighHilarResection”ofHilarCholangiocarcinomawithTumorExtensiontoSecondaryandTertiaryBiliaryRadicals[J].AnnalsofSurgicalOncology,2008,15(7):1871-1879.•[4]商昌珍，闵军，陈亚进.肝门部胆管癌的外科治疗:争议与展望[J].临床外科杂志,2014,22(3):147-148.•[5]吴力群，曹景玉，邹浩.肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的防治[J].肝胆外科杂志,2013,21(5):323-325.Page40