多发伤、复合伤急诊诊疗常规

多发伤、复合伤急诊诊疗常规一、定义（一）多发性创伤的定义多指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继受到两个或两个以上解剖部位所发生的创伤。解剖部位以AIS（简明损伤定级标准）所规定的9个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡量，其中，ISS≥16分者定为严重多发性创伤。（二）复合伤的定义复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。二、严重程度的评价多发伤、复合伤常累及多个部位、系统和器官，其整体伤情不是多个系统损伤的数学叠加，而是多器官损伤的相互影响，不同病理生理反应的相互加剧，各部位伤表现的相互掩盖，主要伤情与次要损伤的相互转化，造成误诊、漏诊的比例极高。创伤严重程度的评价方法有很多种，也各有不同的用途。但目前用使用比较广泛的是ISS评分，全称为损伤严重度评分法（TheInjurySeverityScore，ISS），它是由简明损伤定级标准(AbbreviatedInjuryScale，AIS)以及由其派生出来的损伤严重度评分法(ISS)所组成，又称为AIS-ISS评分法。AIS分级标准●轻度●中度●重度（一般不危及生命）●严重（可危及生命，但可能生存）●危重（生存不能肯定）●极重（最危重，存活可能性极小）AIS特点●AIS虽有一个比较完善的分级，适用于不同类型损伤及不同部位，既适用于成人，也适用于儿童。●为创伤严重度评定提供了一种较统一、准确和可接受的方法，是医院内创伤统计标准化的基础。●但在各个分级之间损伤程度的差别并不相等，AIS总值与各个系统损伤严重度记分之间呈非线性关系，对两个部位以上的损伤，仅用数字相加的方法不能反映伤员整体的损伤严重程度，也不能进行比较。故只适用于部位伤（单个损伤）的评定，不适用于多发伤。ISS方法ISS是依据损伤最严重的三个解剖分区的检测指标，应用AIS评定分级方法来判断损伤严重程度，ISS评分则为三个最高AIS(MAIS)的平方之和，即M1+M2+M3级数平方的相加值，分值范围为1～75分，对单一部位伤的伤员可用AIS说明其损伤严重程度，而多部位、多发伤者必须用ISS评分。AIS-ISS评分系统能较为准确反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，也是目前评定创伤病员的最佳分级标准，并且已广泛应用于创伤临床和研究工作，以及评价救治质量和预后。在这里，AIS是ISS的评分基础，ISS是在各部位伤的AIS评分基础上进行综合评定伤情，AIS已得到全世界创伤学界的公认。三、临床表现（一）损伤特点1．交通事故、坠跌、砸压或撞击以及火器伤等因素均可发生，人体所受到的损伤既可以足直接性暴力产生，也可以是间接性暴力所致，同时也常常见于混合性暴力。2．致伤暴力的多重性、连续性以及小规则性，损伤部位的多发性使伤后的伤情和病理生理变化具有复杂多样的特征。（二）表现特点多部位和多样性伤情是其主要特征，不同的损伤部位本身反映着不同的严重程度，同一损伤部位也可表现有其他部位伤的影响。开放伤和闭合伤、显性伤和隐性伤同在，尤其是早期临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随着血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。（三）创伤性休克1．多为创伤性、低容量性休克。2．多发伤休克还提出隐匿型代偿性休克的概念，专指全身监测指标基本正常，而内脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表现是否明显，往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持续发展也是引发MODS的危险因素之一。3．多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞以及创伤性心肌梗死所致。（四）低氯血症（五）意识障碍1．颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。2．非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发伤合并有严重的胸、腹内脏伤，大骨折等时，常引起低血压与休克，通气和换气功能障碍，使脑供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍．3．颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：意识障碍更为严重，有时尚难以区别。但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表现，而易忽视非颅脑性因素所引起的损害，后者的危害性常可导致死亡率倍增。（六）低温和凝血病低温是指伤员的中心体温，也称核心温度(Coretemperature，Tc)低于36℃以下者，一般采用置管监测膀胱或食管温度方法为准，当Tc36℃即可明确诊断为低温，一般来说，核心体温低于36℃称之为低体温或低温综合征，引起创伤后体温下降的因素很多：●严重多发伤较为多见，尤其是伴有失血性休克、脑外伤以及严重血管损伤等。●急诊麻醉手术者常常有低体温发生。●救治中输注冷的液体或血液，应用未加温和未湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。创伤患者的低温分级：轻度34℃Tc36℃；中度32℃Tc≤34℃；重度Tc≤32℃。创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重，可直接危及伤员的生存：●若低温持续4小时以上，死亡可达40%。●Tc32℃，机体完全丧失体温调节能力，只能被动地接受或丧失热量，死亡率为100%.●32℃的Tc被认为是伤后生存临界体温。●低体温是在不同原因作用下的病理过程，在创伤、手术或麻醉等情况下，正常热调节反应丧失而引发的病理低温表现。●亚低温则是根据低体温的原理所采取的人为治疗疾病的方法，常见的有冰帽降温、冬眠肌松合剂等。凝血病：严重组织损伤、创伤应激反应、伤后低温以及大量失血或输注液体等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血酶的酶动力学活性，损害凝血机制，增加纤溶蛋白活性，使之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。其中，低温时所致的出血、凝血机制紊乱而产生延长出血时间的凝血病危害极大。处理上以复温为主，而不是补充凝血因子和抗凝血因子，若低温不纠正时，凝血因子的应用是无效的。死亡三联征：多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生理功能紊乱极易引起低温、酸中毒及凝血病等生理学损害，这三种因素相互影响，形成一恶性循环，共同构成所谓的“死亡三联征”或“死亡三角”。低体温、酸中毒和凝血病三者相互影响，形成一恶性循环，其后果发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命，因而被看成是创伤病人的生理极限。四、急诊救治处理（一）创伤救治过程：●紧急生命评估（伤情判断、初期评价）●初步应急处理（急救处理、紧急复苏）●二期检查确诊（二期评估、再次检诊）●急诊或收入病房进一步行确定治疗（确定性治疗）（二）救治特点常有危及生命的紧急抢救，互为干扰的处理矛盾，多部位伤的治疗关系，分阶段性的救治过程，恢复缓慢的病程演变。故原则上应强调：先救命、后治病。方法上应强调：救治程序，处理时机，治疗关系及病程分期。（三）急诊救治原则1．保持呼吸道通畅，充分氧合，积极抗休克，维持呼吸循环稳定是其基本措施。2．正确评估伤情，掌握手术时机以及处理先后次序是成功救治的关键。3．严密监测伤情变化，始终维护重要器官功能，加强营养代谢支持，控制局部或全身性感染是防治继发性病理损害或并发症的有效方法。4．预防低温危机，减轻凝血障碍，避免酸中毒损害是降低创伤后死亡率重要环节。5．整体性局部处理，处理局部伤情时必须考虑对全身的影响，应避免专科医生只热心于专科处理而缺乏整体救治的观念；而整体性局部处理则需依据轻重缓急的先后次序进行救治：●首先紧急处理直接威胁伤员生命的损伤，继而处理随时间延迟而恶化的损伤，最后处理一般可暂时延迟处理的损伤。●严重呼吸障碍、大量内出血及脑疝等均为优先处理的伤情，应避免时间延迟，及时解除对生命的威胁。●凡没有紧急开颅指征时，应优先考虑躯干伤的处理，尤其是胸、腹部损伤，及时行剖腹（胸）探查术。若出现危重伤情并存时，可分组同时进行手术或酌情相继实施。●手术处理中应以挽救生命为第一，保存脏器或肢体第二，维护功能第三的原则来确定其处理次序，力求尽可能地达到完美。●处理方法上若无伤情或条件许可的情况下应以宁小勿大，宁易勿难为原则来处理各部位或脏器的伤情。●各部位系统处理先后顺序上可参考A～F方案，实施中对威胁生命损伤或可造成严重后果的伤情仍然是优先要解决的问题：A：呼吸道系统处理(Airway)B：控制内外出血(Bleeding)C：中枢神经系统处理（Central）D：消化道系统处理(Digestion)E：排泄泌尿系统处理(Excretion)F：骨折处理(Fracture)6．严重多发伤的诊疗程序Freland等提出CRASHPLAN程序：C=Cardiac（心脏），R=Respiratory（呼吸），A=Abdomen（腹），S=Spine（脊柱），H=Head（头），P-Pelvis（骨盆），L=Limbs（肢体），A=Arteries（动脉），N=Nerves（神经）。紧急情况下，在几分钟之内对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓及四肢各个系统进行检查，根据轻重缓急，安排抢救顺序。7．严重多发伤的抢救程序West（1985）提出多发伤抢救程序（VIP），后有学者认为应该强调控制出血和及时手术，以及术后送入ICU进行强化治疗及监护的重要性。有人发展为VIPCOIN程序：V=Ventilation（通气），I=Infusion（输液），P=Pulsation（搏动），C=ControlBleeding（控制出血），O=Operation（手术），I=IntensiveCareUnit（强化治疗），N=Nurse（护理）。●治疗关系：多发伤的抢救治疗在于利用各部位专科的救治手段和处理方法，按轻重缓急进行处理，依据伤情选择手术时机，按先后次序的确定性治疗，避免顾此失彼的救治方法。●治疗特点：整体性与协调性整体救治观念多发伤的救治不是各部位专科创伤救治手段和方法的简单堆积，而是依据伤情与救治特点从整体需要制定救治措施，处理顺序，强化治疗，器官功能监测以及营养代谢支持等，即所谓的“一体化救治”，其救治实施特点主要体现在：8．整体伤情联系●伤员救治中应把各部位创伤视为一个整体，局部处理与全身治疗相互协调，应注意各部位伤及全身伤情的相互影响。●避免只把注意力集中在某一部位伤上而忽视或延误需同时或稍后处理的其他部位伤情或并发性损害，尤其是可能正在进行发展变化中的伤情，常常能得到及时处理或手术，避免误诊或漏诊。●在及时处理局部伤情的同时，应积极改善全身状况才能更好地为局部处理争取时间，创造条件；而恰当的局部处理也有利于整体救治，否则可导致整体救治的失败。9．处理先后次序●多部位伤情在救治程序上需为一个整体，先后处理与专科治疗要有顺序，优先处理危及生命的创伤，尤其是呼吸障碍，大量内出血以及脑疝等影响生命功能的损伤。若遇他部位损伤并重时，可分组同时实施或相继进行处理或手术。●救治中强调先救后治，主次有序，轻重缓急，依据伤情进行确定性治疗。VIPC抢救程序就是严重多发伤进行整体救治的有效措施之一。10．救治措施整合●各种救治措施在实施过程中应互为一个整体，救治手段与防治措施有机整合，充分把握伤情与治疗的关系。●救治措施不仅要着眼于有效合理，且还要考虑到全身状况，顾及对其他部位伤情或功能状态的影响。●避免治疗处理上的顾此失彼，相互干扰以及继发损害，尤其是有时为了某一伤情的治疗处理，又有可能导致其他部位伤的损害或产生继发性病变，使伤情发生恶化。五、防治并发症多发伤、复合伤后的并发症：●休克●感染或脓毒血症●急性肾功能衰竭(ARF)●急性呼吸窘迫综合征(ARDS)●多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)附表一AIS-90、ISS损伤定级标准附表二Glasgow昏迷评分表